viernes, 17 de febrero de 2017

La equidad de la sanidad pública, en mi pueblo

Sandra, Ana y María son tres amigas de mi pueblo, que tienen una enfermedad similar, aquí solo se puede acceder a la sanidad a través de la pública, yo soy el médico de cabecera de las tres.

Sandra es la mujer de un funcionario del estado, le presta sus servicios sanitarios MUFACE, ha venido a verme porque sigue con el dolor lumbar irradiado por la pierna izquierda en la región metamérica L5 desde hace tres meses, no tiene déficit neurológico, pero es cada vez más molesto, le he puesto tratamiento correcto tanto farmacológico como fisioterapéutico en casa, pero no mejora del todo. Me ha insinuado ya en dos ocasiones que si la derivo al traumatólogo para que le pida una Resonancia Magnética, tras explicarle los riesgos y beneficios ha decidido ir. Con MUFACE ha podido elegir al traumatólogo, este con mi informe le ha solicitado la Resonancia Magnética con un diagnóstico similar, corroborado con la prueba de imagen, le ha prescrito fisioterapia en una clínica, todo ello en menos de 10 días.

Ana tiene un dolor en una mano con pérdida de fuerzas de la misma, por la historia clínica y exploración le he diagnosticado un síndrome de túnel carpiano, tras algunos tratamientos con empeoramiento del cuadro clínico he tenido que enviarla al especialista de segundo nivel, le tarda la cita un mes y medio. Tras dos días vuelve a la consulta para comentarme que le han informado en la calle, de lo que tiene que hacer para adelantar la cita. Trae tres opciones para que yo la asesore y elija una: - "que le de la baja laboral y la mutua la llamará para hacerle las pruebas y la operará si es necesario y lo hará antes que por el seguro", o que -"puede ir a la consulta privada del especialista y luego 'la mete' "antes para hacerle las pruebas", también me ha indicado "que si yo quiero y con un papel mío, su prima que es auxiliar, puede adelantarle la cita con el especialista del servicio donde trabaja". Yo le aconsejé que la que a ella le venga mejor y sea más rápida, así lo hizo y en poco tiempo, ha sido visitada y solicitado pruebas complementarias, está en resolución su enfermedad.

María tiene un dolor en el hombro izquierdo desde hace 4 meses, es un dolor que se irradia por metámeras C6 y C7, la historia clínica, la exploración y las pruebas complementarias (RX) que le he practicado me han llevado a hacer un diagnóstico de presunción de afectación de raíz nerviosa C6, le he puesto tratamiento correcto según protocolos, pero persiste, en determinadas situaciones como conducir, le impide hacer su vida normal. He decidido enviarla al raquiólogo para descartar una hernia de disco, la cita tarda casi dos meses, en ese intervalo ha empeorado y me ha dicho que se va a hacer la RM de forma privada para que yo interprete los resultados, también me ha comentado de paso que se va a hacer un seguro privado, porque sus amigas ya se han hecho la RM, como dispone de dinero se lo hará, así evitará las largas listas de espera de la sanidad pública, aunque dice que sus profesionales son excelentes.

Manuel es un trabajador manual, sin empleo actualmente, también paciente de mi cupo, tiene un dolor irradiado por territorio S1, que según clínica sospecho una hernia discal, tras derivarlo al segundo nivel asistencial (en mi centro de salud los derivamos a medicina física y rehabilitación) y hacerle pruebas de imagen (RM) se confirma el diagnóstico, ha sido derivado al tercer nivel asistencial (neurocirugía), donde la lista de espera alcanza casi un año, ha ido en varias ocasiones, por su cuenta, a urgencias hospitalarias, he hablado con gestoría de usuarios para adelantar la cita, pero me han dicho que sólo podrán adelantar la cita si tiene síntomas de alarma y que entonces lo derive a urgencias.

Son situaciones reales con nombres ficticios de mi consulta. Quisiera que atendiesen a mis pacientes según su enfermedad y lo antes posible, o por lo menos con la misma diligencia que lo hacen cuando concurren las circunstancias mencionadas, y esto no ocurre, si no que intervienen a veces connotaciones económicas, laborales, políticas, amiguismos y otras que nada tienen que ver con las razones clínicas.
Me pregunto a veces ¿porqué estas diferencias? ¿quizás alguien quiera alimentar el número de usuarios de la sanidad privada?

martes, 7 de febrero de 2017

Solicitud de recetas médicas por WhatsApp. ¿tú que opinas?

Seguramente la primera respuesta que me vais a dar es no, pero quiero que leas esta entrada y lo entiendas, luego querría que me dejases tu opinión en los comentarios.
Como sabéis los que me conocéis, llevo muchos años conviviendo en el mismo pueblo que lo hacen mis pacientes, estos como es lógico, tienen casi todos mi número de teléfono privado, como yo tengo el del fontanero, electricista, cura, alcalde, mecánico y otros miembros de la comunidad donde vivimos.
Algunos en un principio me hacían alguna consulta banal o administrativa, de forma moderada. Yo les contestaba cuando me parecía, sin urgencia y nadie me apremiaba.
En una ocasión hace algún año un paciente me solicitó una receta de largo tratamiento a través del WhatsApp, no podía desplazarse y era un medicamento que hacía falta receta médica, vive en otro pueblo aunque sigo siendo su médico de cabecera, accedí ya que lo vi razonable y no alteraba, a mi criterio, ninguna norma ética.
Esta práctica se fue haciendo más frecuente y mis pacientes en épocas de dificultad para encontrar citas disponibles para recetar, me enviaban un mensaje: "Buenos días, ¿me podría usted recetar mi medicación crónica? es que no hay citas hasta dentro de 5 días".
Entonces comprendí que la tecnología fácil, al alcance de mis pacientes, iba por delante de nuestra historia de salud digital.
Envié un día un mensaje de difusión a los pacientes de los que disponía el teléfono, porque ellos me lo había facilitado, donde les recomendaba que si necesitaban medicación crónica (antidiabéticos, antihipertensivos, medicamentos para cardiopatía isquémica, anticoagulantes, etc) y no podían asistir a la consulta o querían evitar acudir a ella, me mandasen un WhatsApp con el texto: año de nacimiento (en cifra del paciente) y "solicito recetas", yo les contestaría una vez estuvieran recetadas, con la palabra "recetado". Por mi parte, para que conste oficialmente, lo anoto en la historia clínica en motivo de consulta como "Receta WhatsApp" y los añado en mi lista de pacientes del día en consulta administrativa.
Cuando lo he comentado a compañeros de mi misma categoría profesional, argumentan: "no facilitar el teléfono a los pacientes", "en que tiempo del horario lo harían" que algunos lo hacen ya o lo han hecho por correo electrónico, incluso me han recomendado que lo haga a través del correo corporativo, que tiene más privacidad.
Yo les argumento siempre lo mismo: 
  • "Mi teléfono lo tienen todos", por tanto mi WhatsApp
  • Hago la receta cuando puedo tranquilamente, el consultorio está muy cerca de mi casa
  • Los pacientes usan poco el correo electrónico o no lo hacen, o no lo tienen tan a mano como el WhatsApp
  • En cuanto a la privacidad contesto siempre igual, a veces me consultan cosas relacionadas con la medicina en los bares o cosas íntimas en medio de la plaza, o me hacen consultas médicas en medio de un desfile de carnaval. 
  • Además es un mecanismo que beneficia a mis pacientes, me resulta cómodo a mi y es eficiente para el sistema público de salud, por tanto, lo seguiré haciendo hasta el momento en que alguna App móvil del tipo de "salud responde" integre la receta electrónica de forma segura dentro de la Historia de salud digital, o que me lo prohíban expresamente mis superiores con argumentos sólidos.




jueves, 26 de enero de 2017

La muerte de un niño y la incertidumbre del médico

Los médicos lidiamos de forma habitual con la enfermedad y la muerte, dos de los cuatro jinetes del apocalipsis, que representan: la guerra, la enfermedad, el hambre y la muerte.
Todos los galenos pasamos horas con la enfermedad, o lo que es lo mismo al lado de nuestros pacientes enfermos, muchos vemos morir habitualmente personas, pero te gradúas emocionalmente de verdad cuando un niño muere en tus brazos, en ese momento puedes perder tu rumbo como médico, te enfrentas al verdadero estrés de la medicina real, echas de menos no ser omnipotente para poder salvarlo y piensas que todo tus años de aprendizaje han sido en vano, la incertidumbre se apodera de ti para siempre.
La muerte de un niño es la muerte de la vida. Los niños aunque estén muy enfermos siempre tienden a vivir, al igual que los ancianos tienen predisposición a la muerte. Cuando infante y anciano caminan sobre la misma línea, la línea de la vida, si hay un desequilibrio sobre ella, los críos permanecen en el lado de la vida mayoritariamente, las personas de edad, en cambio, suelen despeñarse hacia el lado de la muerte.
Nunca se olvida cuando te toca y está presente durante toda tu vida profesional, es una de las peores situaciones que puede presenciar un médico.
Padecía un cáncer infantil terminal, el hospital estaba a mas de 100 kilómetros, lo único que hice fue llamar por teléfono al pediatra del hospital para que me dijese la dosis de morfina adecuada para quitarle el dolor, el niño acabó muriendo en casa, fue una elección.
Me preavisaron por teléfono durante una guardia, traían un niño que se había atragantado, estábamos preparados, una oleada de adrenalina recorría mi cuerpo, lo recibimos e iniciamos maniobras de RCP, pero todo fue inútil, esta vez se decantó hacia la muerte, en la sala de espera estaban sus padres esperando mi veredicto.
He visto a muchas personas en el momento en que la vida abandona su cuerpo, pero cuando esa visión es la de un niño, nunca te deja, la recuerdas siempre y es entonces cuando tu certidumbre de la medicina desaparece.

The doctor, 1891. Sir Luke Fildes
Tate Gallery. Londres

domingo, 22 de enero de 2017

Carta abierta al presidente del colegio de médicos de Segovia

Sr. presidente del colegio de médicos de Segovia y estimado compañero:
  Soy médico, colegiado en el colegio de médicos de Sevilla, trabajo en un pueblo de esta provincia, me dedico a la atención diaria de pacientes en la sanidad pública exclusivamente.
Le escribo esta carta a sabiendas de que es compañero y médico de atención primaria, según figura en su perfil de Facebook, para mostrarle mi desacuerdo con la apertura del expediente sancionador a la Dra. Mónica Lalanda miembro de ese colegio y con la forma poco empática con que ha tratado usted el tema, a pesar de que nosotros, los médicos de atención primaria, somos especialistas en personas.
El ocultismo y las actuaciones anónimas se han acabado en nuestra sociedad, todo lo que hacemos se conoce hasta en el último rincón del universo, y depende de lo que hagas esa repercusión será mayor o menor. Debido a la que ha tenido el Expediente Disciplinario en las redes sociales y prensa especializada en forma de apoyo a la Dra. Monica Lalanda, lo que ha hecho usted y su junta directiva (lo personalizo por ser el presidente) parece muy desafortunado. 
Que quede claro que no conozco personalmente a la Dra. Mónica Lalanda, pero si conozco sus acciones, publicaciones y espíritu combativo, ella está cambiando muchas de las cosas que el colectivo médico estábamos asumiendo como normales, y eso que a mi me resulta admirable, creo que es uno de los motivos por el que pretende sancionarla.
"En ocasiones nos encontramos con hechos o circunstancias que parecen vulnerar la libertad. Suelen provenir de personas que se sienten molestas por un comentario o idea y que en lugar de aceptar un diálogo eligen callar al adversario usando diversos medios como un expediente disciplinario por ejemplo"
Esta es la entrada que ha provocado el malestar: Querida explotación laboral, te dejo, no cuentes ya conmigo, léala y juzgue, aplicando sólo el sentido común, si su escrito merece una sanción del tipo que sea.
"Ella dimitió de su puesto y lo denunció o lo hizo en público, en redes, tocando el tambor y contando lo que todos sabemos. Que obrando así la doctora no solo defiende sus derechos como trabajadora. Defiende la calidad de un trabajo que es vida y Salud para el ciudadano. Y sobre todo para el más desprotegido, el que no tiene otro sitio a dónde ir
Aquí le dejo las principales razones de su desacierto, algunas tomadas de entradas publicadas, hasta ahora, en diferentes blogs: 
  • La publicación de Mónica Lalanda que inicia la queja: denunciar la situación de vulneración de derechos humanos (situación de irregularidades, abusos laborales) que se está produciendo de manera casi generalizada en nuestro sistema sanitario y que ponen en peligro la salud de los clientes externos e internos, esto es, de pacientes y trabajadores.
  • "Lalanda insiste en que su artículo "denuncia la falta de liderazgo y unas condiciones laborales concretas; no tiene nada que ver con la praxis y, por tanto, no serían de aplicación los artículos del código ético que el informe de la Deontológica menciona"
  • Se abre expediente aludiendo a los artículos 37.3 y 38,3 del código de deontología médica donde dice:
    • 37.3. Los médicos se abstendrán de criticar despectivamente las actuaciones de sus colegas. Hacerlo en presencia de sus pacientes, de sus familiares o de terceros es una circunstancia agravante.
    • 38.3. Las discrepancias entre los médicos no han de propiciar su desprestigio público. Se evitará el daño o el escándalo, no estando nunca justificadas las injurias a un colega. Se evitarán las polémicas públicas; las divergencias se resolverán en el ámbito profesional o colegial.
  • En este caso, se está utilizando el Código Deontológico para limitar la libertad de expresión de una ciudadana, quebrantando su conciencia.
  • El expediente disciplinario abierto a la Dra Mónica Lalanda es un intento de amedrentamiento, una coacción a la libertad de expresión y una amenaza contra el profesionalismo que necesariamente tiene que ser democrático"
"Es urgente actuar para que quede claro: 

  1. Que todo médico está obligado a tomar las medidas necesarias para evitar daños innecesarios a los pacientes
  2. Que en Urgencias hospitalarias en España se dan situaciones crónicas, sistemáticas e institucionales que ponen en riesgo innecesario a los pacientes, por problemas organizativos
  3. Que la libertad de expresión y la denuncia en los medios sociales es tan justa y necesaria como sea prudente para evitar daños innecesarios a los pacientes y que se pretende acallar esa forma mediante castigos ejemplares.
Los trapos sucios se lavan en casa. El argumento favorito de los reyes y reyezuelos de este Imperio para ocultar sus desmanes hasta el fin del Imperio"

Espero sinceramente, que todo el alboroto que ha provocado su decisión, no repercuta en su vida personal, social o laboral, pero está claro que deberá reconsiderar el expediente o dimitir o ambas cosas.

Un saludo.



PD: Creo que el presidente de la Organización Médica Colegial, debe pronunciarse al respecto, y que los presidentes de los colegios de médicos provinciales también deberían exponer públicamente su opinión, igual que lo han hecho ya algunos por diferentes vías.



BiBliografía:

jueves, 19 de enero de 2017

La omnipotencia de la sanidad pública

Eran las 2,30 horas de la madrugada, trascurría una guardia tranquila. Más o menos en ese momento sonó el timbre y lo hizo de forma airada, nos pusimos todos en pie para dirigirnos a la puerta. Al abrirla nos encontramos con un adulto joven que traía un perro en brazos: "Ayudadme por favor, que el perro se muere y es de mi abuela". Nos dejamos llevar por la palabra `ayuda´ y lo que conlleva para alguien que se dedica al cuidado de las personas, atendimos al perro de una sobredosis de cannabis que su cuidador le había proporcionado. Cuando comprobé que el perro estaba bien, le indiqué que fuera a un veterinario, a lo que me contestó que lo había llamado pero que éste le cobraba 150€ y por eso decidió traerlo al centro de salud, donde seguro que le resolveríamos su problema.

Estaba yo pasando consulta de tarde, cuando entró el siguiente paciente, era una pareja de la Guardia Civil que traía una mujer anciana no conocida por mi, se la habían encontrado caminando por la carretera. La mujer tenía una aspecto desaliñado, con un color de tez teñido por el sol, pero me respondió de forma muy cuerda y serena ante las primeras preguntas de la anamnesis: "Yo estoy bien, no estoy enferma, solo que no tengo donde ir"Los miembros de una institución oficial del estado habían traído a los servicios sanitarios públicos a una persona que no estaba enferma, tenía un problema social. Nosotros, los de la sanidad pública lo resolveríamos.

Estas dos situaciones y otras similares, que parecen aisladas, se dan en toda la geografía española de forma habitual en los servicios sanitarios públicos. ¿Porqué la sociedad ha llegado a creer en la omnipotencia de la sanidad pública? ¿Quién nos ha llevado a esta situación?
A pesar de que los profesionales sanitarios transmitimos nuestro conocimiento adaptándolo al receptor y damos instrucciones de forma clara, innumerablemente y por diferentes vías, estos mensajes no calan en la población.
Todos los anuncios de educación sanitaria, deben ir acompañados de medidas socio-políticas para que surtan efecto y no me estoy refiriendo a medidas fáciles como el copago (aunque este también debería tenerse en cuenta en determinadas situaciones), sino a otras como las tomadas en el caso de el tabaco. Todos los sanitarios llevamos años aconsejando dejar de fumar: consejo breve, programas de ayuda, medicamentos y terapia para deshabituación, teléfonos de ayuda ..., pero lo que ha causado el mayor descenso del hábito de fumar ha sido la legislación vigente y el aumento del precio de las cajetillas del tabaco



miércoles, 11 de enero de 2017

Cuanto antes mejor, la inmediatez de la atención sanitaria.

Ana es una joven que conozco desde que nació, conozco a sus padres y a sus abuelos, he ido al colegio donde ella cursaba sus estudios primarios y al instituto donde realizó la E.S.O., le he impartido cursos de promoción de la salud, me oye por la radio, me lee en alguna publicación local y me sigue en las redes sociales donde me prodigo en mensajes de educación para la salud y autocuidados.
Durante una de las últimas y agotadoras guardias, yo estaba descansando del duro día tras llegar de realizar una urgencia a domicilio de un paciente joven sin patología crónica, por tos, que había visto por la mañana, aviso por cierto ordenado por el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de Andalucía con una prioridad 2. Ana llegó a esa hora en que mi cuerpo y mi mente estaban en la fase IV del sueño, osea estaba profundamente dormido, no oí ni siquiera el estruendoso timbre que hacen sonar los pacientes cuando llegan a la puerta de urgencias y me tuvo que llamar el celador, eran las 5,45 horas de la mañana.
Estaba allí con su novio, por su aspecto aprecié que no tenía nada grave, mi apreciación se confirmó con una mínima anamnesis: le molestaba la garganta y le escocía al orinar desde hacía menos de 24 horas, no tenía ningún síntoma de alarma, ni siquiera tenía fiebre, era una mujer sana, sin ninguna enfermedad crónica.
Le pregunté cual era el motivo de venir a esa hora, simplemente me respondió que para que iba a esperar más, iba a acostarse tras haber estado con su novio hasta altas horas de la madrugada, no estaba bajo los efectos del alcohol ni de cualquier otra droga, además Ana era una chica calladita y educada.
Le dije que tomara ibuprofeno 400 mg. y le di las buenas noches. No la aleccioné. ¿Qué iba a hacer?, si tras tantos años de educación sanitaria ella había actuado de esa manera, no la iba a cambiar esta noche. Todavía me quedaban una horas de guardia.
La paciente y su novio pensaron que pueden acceder al sistema sanitario a cualquier hora y de forma inmediata, para eso estamos los sanitarios de guardia y además está respaldada por sus derechos, sin que los síntomas o dolencias que padecía amenazasen su salud.
Yo, como médico pensé, que el motivo por el que vino a esa hora de la madrugada no estaba justificado, podía haber esperado, utilizando el sentido común y medidas de autocuidado hasta el día siguiente, a partir de una hora prudente. Además puso en peligro su salud y su vida, ya que yo estaba en periodo de relajación, dormido y cansado tras 19 horas de guardia, podía haber errado el diagnóstico y tratamiento más fácilmente, puso en peligro al paciente que llegó una hora después en situación de emergencia, que tuvimos que trasladar al hospital, por estar aún más cansado.

Las estrategias educativas diseñadas para la promoción de la salud en jóvenes, tienen pobres resultados si estas no se acompañan de medidas socio-políticas de calado, las medidas de más impacto suelen ser aquellas que inciden en la demanda a través de un precio o un ticket moderador y quizás modulado según la renta y las características del padecimiento individual.
Pero claro eso es una medida que cuesta muchos votos a los políticos, aunque los que trabajamos en el sistema público de salud lo sigamos comentando de puertas para adentro, como la única medida capaz de de frenar el despilfarro que algunas personas hacen de los servicios sanitarios.