martes, 11 de agosto de 2015

Un tiro de amor. Atención de heridas de bala desde atención primaria

Hace unos días atendía a un joven por un cuerpo extraño en la cornea, pero al mirarlo a la cara me llegó un recuerdo lejano: 
-"¿Fuiste tu el que atendí hace años de un tiro en el abdomen?" me miró con el ojo que le quedaba útil momentáneamente tras la extracción de la viruta metálica -"yo no soy, a mí se me escapó el tiro, pero eso fue hace mas de 10 años, ese ya no vive aquí, aunque creo que sigue bien"


Era ya entrada la noche cuando llegaron dos niños de unos 14 ó 15 años uno de ellos, decía que había recibido un perdigón en el abdomen de una "escopeta de plomos", venía caminando, no traía sangre en ningún sitio, ni aspecto de gravedad. Comencé a explorarlo y observé un pequeña herida en la zona izquierda del abdomen, lo que nosotros llamamos hipocondrio izquierdo.

Mientras intentaba averiguar qué magnitud tendría la herida y si podía comprometer o no su vida, escuché al chico decir que mirara por el otro lado del cuerpo por si había salido por el lado derecho del tórax, eso me hizo sospechar la gravedad de la situación, antes que se desplomara en la camilla, por un cuadro hipovolémico. 

Se me vino entonces a la memoria una de las guardias más vertiginosas que he tenido, durante la misma también tuve que atender un "tiro de amor": fue una llamada nocturna, los datos que nos dio el CCUE (centro coordinador de urgencias y emergencias) consistían en que había un hombre que llamaba desde una zona de arboleda alejada de la zona urbana no bien definida que decía tener un "tiro en el pecho". Llegamos los primeros, antes que la Guardia Civil, todo estaba oscuro, no se oía nada a pesar de nuestras voces para localizar al herido, con la luces de la ambulancia logramos localizar un coche por su reflejo.

Nos acercamos con cautela y con miedo, encontramos a un hombre semiinconsciente, ensangrentado con una herida en la zona superior del hemitórax izquierdo, por encima del corazón, había una escopeta de caza a su lado, que retiré por precaución y por lo que tuve posteriormente que dar explicaciones a la guardia civil. No había que ser muy observador para ver que tenía un neumotórax, un hemotórax, y una hemorragia externa masiva, logramos trasladarlo vivo al hospital y aunque estuvo mal y con secuelas, todavía sus padres me dan las gracias, si coincidimos. Cuando pasó el tiempo me enteré que había sido un "tiro de amor", quizás mejor un tiro por desamor.

En Atención primaria no es frecuente atender heridas de bala pero a veces debemos hacerlo, por ello nos pueden ser útiles estos consejos:
Las heridas de bala pueden ser lesiones muy traumáticas y en ocasiones es difícil evaluar su magnitud, casi todas deben acabar en un centro hospitalario para su evaluación en profundidad y su tratamiento, desde Atención Primaria debemos evaluar, estabilizar y trasladar.
  1. Tenemos que garantizar nuestra seguridad: si hay más personas con armas, nos aseguraremos de que todos las descarguen, les pongan el seguro y no apunten a otra persona, en caso de víctimas de disparos voluntarios asegurarse de que el tirador no permanezca en el lugar.
  2. Como en cualquier otra emergencia revisar A (airway), B (breathing), C (circulation), D (disability/deformity) E (exposure):
    1. Airway: Vía aérea, si la víctima puede hablar probablemente sus vías respiratorias están despejadas, si está inconsciente hay que asegurarse que no estén obstruidas, abrir vía aérea.
    2. Breathing: Control de ventilación y respiración, comprobar si respira normalmente, si no respira o no respira normalmente iniciar RCP
    3. Circulation: Soporte circulatorio y control de hemorragias, comprimir hemorragias y en caso de parada cardíaca, iniciar RCP. Para controlar las hemorragias, la mejor manera es la presión directa.
    4. Disability/Deformity: Examen neurológico, hace referencia a invalidez por lesiones medulares, comprobar si mueve extremidades y la deformidad hace referencia a fracturas obvias.
    5. Exposure: Exposición del paciente,  buscar siempre el orificio de salida de la bala. Revisa a la víctima de la manera más minuciosa, para encontrar otras heridas que posiblemente no se vean al principio. Prestar atención a las axilas, los glúteos y otras áreas difíciles de alcanzar. Realizar exploración del tórax (descubrir) en búsqueda de signos de alarma:
      1. Inspección: asimetría torácica, heridas abiertas (soplantes), tórax inestable, contusiones, trabajo y patrón respiratorio.
      2. Auscultación: ausencia de murmullo vesicular, tonos cardíacos apagados, crepitantes (por ahogamiento).
      3. Palpación: inestabilidad torácica, crepitaciones, enfisema subcutáneo.
      4. Percusión: timpanismo, matidez.
  3. Manejar las lesiones vitales en caso de detectarlas:
    1. Neumotórax a tensión: Disminución del nivel de conciencia (incluso coma), ingurgitación yugular, desviación traqueal contralateral, enfisema subcutáneo, gran trabajo respiratorio y progresivo, asimetría izq/dcha, ausencia del murmullo vesicular en lado afecto, timpanismo, signos de shock: 
      • Drenaje torácico de emergencia en 2º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular (por encima de la 3ª costilla) con angiocatéter de calibre 14G conectado a jeringa de 10 ml con 3 ml de SSF, a 90º con la línea de la piel. Una vez colocado, retirar el trocar y colocar una llave de tres pasos conectada a una válvula de Heimlich (o dedo de guante, en su defecto).
    2. Taponamiento cardíaco: Tonos cardíacos apagados, hipotensión arterial refractaria a fluidoterapia e ingurgitación yugular (Triada de Beck), signos de shock, disminución del nivel de conciencia, disminución de la amplitud del registro electrocardiográfico, alternancia eléctrica: 
      • Pericardiocentesis de emergencia: inicialmente, monitorizar ritmo ECG. Realizar punción con angiocatéter largo de calibre 14G, conectado a jeringa de 20 – 50 ml con 5 ml de SSF, a través de la vía subxifoidea. 
    3. Neumotótax abierto: Herida soplante, trabajo respiratorio, hipoventilación en lado afecto, compromiso hemodinámico:
      • Sellado de herida soplante con parche de Asherman y colocación de sonda pleural en 5º espacio intercostal, línea medioaxilar (por encima de la 6ª costilla).
    4. Hemotórax masivo: Trabajo respiratorio y progresivo, asimetría izquierda/derecha, disminución del murmullo vesicular en lado afecto, matidez y signos de shock:
      • Toracocentesis: colocación de drenaje torácico ipsilateral. Tratamiento de la hipovolemia.
  4. Oxigenoterapia y analgesia con vigilancia y reevaluación frecuente; auscultar la zona lesionada y la adyacente para determinar el grado de hipoventilación. En caso de fracaso respiratorio: sedorrelajación e intubación endotraqueal con conexión a ventilación mecánica, evitando la sobrecarga de líquidos.
    1. Monitorizar pulsioximetría y O2 en función de la demanda. Demanda inspiratoria alta: mascarilla de alto flujo de FiO2 regulable. Demanda inspiratoria baja: mascarilla con reservorio.
  5. Canalizar dos vías venosas periféricas de grueso calibre (al menos una): Sistema de suero con llave de tres pasos y suero salino fisiológico 0’9%. Si fuese imposible, instaurar vía intraósea como alternativa o vía central.
    1. En pacientes con shock hemorrágico instaurado administrar 1 g de ácido tranexámico (Amchafibrin ®) en 100 ml SSF en 10 minutos. Seguidamente, 1 g de ácido tranexámico en 100 ml SSF en 8 horas.
  6. Reevaluación continua con valoración de: 
    1. Signos cutáneos: coloración, temperatura, sudoración, Relleno capilar. 
    2. Signos de alarma: palidez, sudoración, frialdad, relleno capilar mayor de 2 segundos o ausente, pulsos distales filiformes o ausentes.
  7. Cubrir la herida con gasas gasas estériles, lavado copioso con solución fisiológica con o sin iodopovidona (0.01%).
  8. Traslado a un centro hospitalario útil o cercano, activando "código trauma" en su caso.
Los números son a modo de organización del texto, puede modificarse según la evaluación y necesidades del paciente.



Imagen tomada de: http://fenixlaradio.blogspot.com.es/

Bibliografía: 


sábado, 4 de julio de 2015

Tras una parada, una confesión de infidelidad #MedicinaRural

Nunca acaba de sorprenderme la variabilidad y la simultaneidad de enfermedades, sentimientos, actuaciones y toma de decisiones que se presentan en el ejercicio de la medicina, y es que a medida que transcurre el tiempo, ocurren anécdotas que me hacen pensar que ejercer la medicina en un pueblo es la forma mejor de conocer todas las facetas de la misma y la explicación de porqué cautiva su ejercicio. 
En este artículo de J.Gervás Camacho, explica esta variabilidad, en mi caso además se añade que vivo  en el pueblo, con lo que eso conlleva cuando se cierra el consultorio local. 

Transcurría el inicio de la consulta de tarde, había terminado ya los avisos domiciliarios que me habían demandado y estaba concluyendo la segunda cita de cirugía menor, antes de abordar la consulta a demanda sin cita (que no urgente), para luego continuar con los pacientes que tienen cita previa, la denominada consulta a demanda. En el preciso momento de poner el apósito a la pequeña herida que había dejado la escisión de la verruga, se abre la puerta de la consulta bruscamente sin llamada previa: 

  • - "venga usted que mi padre se ha desmayado", en ese instante no hice ninguna pregunta porque conozco a los pacientes y sabía que era algo grave.
Me dirigí a la habitación de al lado cogí mi maletín y una mochila de urgencias roja que asemeja a un carro de paradas y que utilizo para las emergencias en domicilios y me dirigí, junto con la enfermera al coche del mensajero, ya que en mi bicicleta no cabíamos con todo el material. 
Durante la corta travesía, hice una pequeña anamnesis y deduje que el paciente había sufrido un atragantamiento, y repasé mentalmente el protocolo.

Cuando llegamos, Jaime estaba tumbado y tenía signos externos y evidentes de parada cardiorespiratoria, tras casi una hora de maniobras no conseguimos reanimarlo, a pesar de haber realizado de forma adecuada los protocolos de actuación. 
La familia lo aceptó sin dramas cuando se lo dije por que Jaime, un hombre ya entrado en edad, les había dicho unos días antes, que había vivido mas de lo que habría  imaginado nunca y sólo pedía tener una muerte rápida, como así fue.

Acabé exhausto y empapado en sudor, volví al consultorio que ya estaba rebosando de pacientes y solicité permiso para ir un momento a mi casa a ducharme y cambiarme de ropa. 

A la vuelta, cuando comenzó la consulta entró Ana e inició un relato de un problema existencial, que duró mucho más allá de los cinco minutos asignados por el programa de citas, se encontraba mal y tenía la tensión arterial alta, pero las causas de sus males los achacaba a que sospechaba de la infidelidad de su marido con una de sus mejores amigas.

Para mi, que venía de una situación de gran activación adrenérgica, me resultó difícil la adaptación mental para dar a Ana una respuesta adecuada, pero pensé que así es la vida, que todo continua y que no hay pausas en la medicina rural.
... Y siguieron pasando pacientes hasta el final de la tarde, todos necesitaban una actuacion empática y diferente de mi, ése día    a pesar de las circunstancias adversas, mi mente y mi cuerpo estuvieron a la altura de las circunstancias.


jueves, 4 de junio de 2015

¡Llega el calor, la calor, los calores y las calores! Guías y protocolos diagnósticos y terapéuticos

En los inicios del siglo XX, para los hermanos Álvarez Quintero, según avanzaba la estación astronómica del verano, se sucedían las siguientes sensaciones térmicas: el calor, la calor, los calores y las calores. Primero viene el calor, luego sigue la calor, se continúa con los calores para, más tarde, vencido ya septiembre, acabar con las calores.
También escritor y español Pedro Muñoz Seca en su obra Anacleto se divorcia de 1933, uno de los personajes decía: “Mire usted aquí en Sevilla tenemos el caló, como tó er mundo; la caló que ya es cuando uno empieza a sudá. Después vienen los calores, que es pa reventá y, por último, las calores donde uno si pudiera se quitaría hasta el pellejo”.

Y con relación a este tema y disponiendo de la experiencia necesaria que nos da el vivir en el sur, dejo unas guías, consejos y enlaces relacionados con el:





lunes, 1 de junio de 2015

Otra razón más para mirar a la cara del paciente

En época de nuevas tecnologías y de miradas perdidas hacia las pantallas de los ordenadores, siguen existiendo recursos diagnósticos fáciles sólo con mirar la cara de los pacientes. Las caras de los enfermos son muy variadas, la experiencia te da el conocimiento de reconocerlas, lo malo de ello es que en ocasiones ves caras de enfermedad en todos sitios, aunque algunas de ellas son sólo de circunstancias vitales.

El reconocimiento de rostros asociados a enfermedades es una gran herramienta en medicina sin otras pruebas complementarias, orientándonos de entrada hacia un diagnóstico certero, otras veces nos habla de el estado de ánimo en que se encuentra nuestro paciente, si está afectado por un dolor, incluso nos guía sobre la ausencia de vida e incluso de la proximidad de la muerte y hasta podemos adivinar el excelente estado de salud a través de la observación de su fisionomía.
Podemos reconocer muchos tipos de semblantes según la experiencia de cada uno de nosotros, aunque esta capacidad diagnóstica además se puede desarrollar y aprender y tal vez durante el estudio de el grado de medicina debiera existir una asignatura monográfica de la enfermedad y su reflejo en la cara del paciente y no sólo capítulos solitarios en libros de semiología médica.

Dentro de las múltiples caras que se me vienen a la mente quizás la que reconocemos todos aún sin necesidad de ser sanitario es la cara de sueño: nos indica que la persona acaba de despertarse de un largo sueño o que está a punto de entrar en él, o la cara de cansado es una cara parecida a la anterior pero un rictus más acentuado o la cara de agobio si el que la tiene está estresado.

La cara de felicidad o de tristeza, hacen referencia al estado de ánimo de la persona, al igual que la cara de preocupación o la cara de sorpresa, la cara de "cachondeo" (como decimos por el sur) indicando que su portador está en situación de "juerga" o de fiesta, cara de enfadado o cara de tranquilidad, cara de impaciente y la cara de miedo.
Hay otros semblantes que hacen referencia a la edad de el individuo, cara de niño o cara de viejo, o al sexo del sujeto cara de hombre o mujer, o incluso al peso del individuo cara rellena o cara enjuta, o al estado higiénico cara sucia o cara impecable
Algunos llegan a adivinar mediante el rostro la cara de listo o cara de tonto, la cara de interés o la cara de despistado.

Adentrándonos un poco más de referencia a las caras en medicina, sin desligarlas de las anteriores que también nos pueden orientar a diagnósticos concretos, se me vienen a la memoria la cara de "borracho" (enrojecida, pletórica, telangiectásica) que los más avezados pueden distinguir entre la cara de consumo crónico de alcohol o si es una intoxicación aguda, la cara de adicto a drogas ilegales o la cara por intoxicación de monóxido de carbono (una coloración rosada de piel con aspecto de vitalidad).

Si la cara revela alguna alteración o enfermedad del organismo se le denomina facies y en seguida a los médicos se nos viene a la memoria la facies hipocrática que es el aspecto característico que presentan generalmente las facciones del enfermo próximo a la agonía

La cara pálida es la cara a la que todos se refieren cuando una persona está enferma, es la pérdida de la coloración normal de la piel, suele reflejar anemia. La facies pletórica es una cara enrojecida, al igual que la facies febril también enrojecida. La facies cianótica tiene un color azulado de labios y nariz se aprecia en bronconeumopatías crónicas  y en situaciones de insuficiencia cardíaca derecha y en general en situaciones de bajo nivel de oxígeno en sangre, la facies ictérica le da un color amarillo por aumento de la bilirrubina se da en situaciones de obstrucción de las vías biliares, la facies urémica en pacientes con insuficiencia renal crónica de un color pálido amarillenta y algo inflamada.

Hay caras que todos reconocemos la cara de luna llena o cushingoide del enfermo de Cushing o con un tratamiento prolongado de corticoides, la cara del hipertiroidismo con los característicos exoftalmos (ojos un poco salidos de la cuenca ocular), o la cara inexpresiva del paciente afecto de párkinson, o la facies mongólica de los que tiene síndrome de Down. O la facies de la parálisis facial periférica (de Bell con su signo correspondiente), difícil de distinguir sólo si miramos a la cara de la facies de la parálisis facial central del ictus, facies acondroplásica los enfermos tienen la frente amplia  y la nariz aplastada con la cabeza grande en relación al resto del cuerpo.

La facies de la rosácea, una enfermedad de la piel de la que seguro se han ocupado nuestros dermatólogos de la web, también otra enfermedad que afecta a la piel aunque no sólo a ella las facies lúpica es una erupción que afecta a la cara (pómulos y nariz) en forma de alas de mariposa. La facies atópica caracteriza al paciente alérgico, con los ojos llorosos y pequeños y doble pliegue en el párpado inferior (Dennie-Morgan), facies de la quinta enfermedad o eritema infeccioso.

Hay facies descritas en tratados de semiología médica que pocas veces se ven pero que se pueden llegar a observar si la enfermedad está avanzada como la facies hipotiroidea o mixedematosa apreciándose una cara abotigada sobre todo alrededor de los ojos y poco expresiva con cierta macroglosia (lengua grande), facies mitral se da en enfermos con estenosis mitral y presentan una rubicundez cianótica en mejillas, facies acromegálica en enfermos con hiperfunción hipofisaria crecen las partes blandas y óseas de la cara sobre todo la mandíbula dando un aspecto tosco, facies leonina aparece en la lepra, facies adissoniana que caracteriza a la enfermedad suprarrenal crónica con oscurecimiento de la piel. 

Hay también caras de enfermedades poco frecuentes o denominadas raras la facies inexpresiva del síndrome de Moebius, facies miasténica, facies sardónica del tétanos.

Seguro que existen muchas más y cada uno tendrá experiencias previas de algún tipo de cara que ha visto y queda en su memoria, aunque la que está más de moda y más vemos en la actualidad son la cara que aparece en millones de fotos la "cara de morritos".










viernes, 1 de mayo de 2015

Aparato locomotor: optimización de derivaciones

Como consecuencia del exceso de derivaciones desde atención primaria al segundo nivel asistencial, por causas frecuentes como raquialgia (dolor de espalda), gonalgia (dolor de rodilla) y omalgia (dolor de hombro), se han realizado reuniones interniveles obteniéndose un protocolo de actuación para optimizar esas derivaciones, que paso a describir:

 

lunes, 13 de abril de 2015

Día Nacional de la Atención Primaria #MEdeDICOAlasPersonas

Hoy es el día de la atención primaria, en el cual muchas organizaciones, sociedades científicas y sindicatos se unen para publicar un decálogo, pero todas estas peticiones pueden servir para el resto del año:



Y es que nos dedicamos a las personas, MEdeDICO A las Personas, al trato con las personas, a sus dudas en la enfermedad, sus frustraciones y tristezas que pueden conducir a ella, sus carencias, sus problemas sociales que a veces hacen enfermar. Por eso es que MEdeDICO A las Personas, como Juana que no quiere hacerse una prueba que le ha recomendado el ginecólogo mientras no hable con su médico, o como Andrés que le ha prescrito el Cardiólogo que tome una nueva medicación, pero quiere que yo se lo confirme o los padres de María que acuden a hablar conmigo antes de ir al hospital para conocer antes mi opinión por esa diarrea que no se quita, Juana, Andrés,María necesitan que los escuchemos y nos dediquemos a ellos, a sus dudas, sus miedos, que los ayudemos en la toma de decisiones sobre su salud, desde el conocimiento de su situación, la cercanía de su entorno, y el contacto en el tiempo.