viernes, 9 de diciembre de 2016

Llega la Navidad a los servicios sanitarios y se activa el Plan

Cuando llegan las vacaciones y puentes largos, los servicios sanitarios se transforman, al llegar la navidad se hace difícil trabajar y atender adecuadamente a los enfermos.
Durante todo el año las consultas en los centros de salud suelen estar llenas y las urgencias en atención primaria soportan una alta demanda, al llegar las vacaciones esto se agudiza.
En las vísperas de  Navidad todo cambia, a la mayoría de trabajadores de mi centro de salud les quedan días de descanso y vacaciones y como es lógico los disfrutan, los médicos y enfermeros que quedan suelen asumir sus pacientes y los de los que se van, si falta personal administrativo o auxiliar, sí los sustituyen, agravando más la situación, los que vienen no suelen tener activas las credenciales de acceso a la historia clínica o no saben el funcionamiento de los programas o los protocolos de actuación en las situaciones normales o de urgencias, lo que unido al aumento de demanda lógica de estos tiempos por las bajadas de temperaturas, y las no sustituciones de los pediatras, que aunque vengan un día y medio por semana descargan las agendas de los médicos de familia. Además en mi centro hay una dificultad añadida: los menores de 14 años no pueden sacar cita normal con su médico de familia, solo de urgencias, pues imagínense la situación de tensión que se vive en la sala de espera durante estas fechas. 
Y es entonces cuando se activa el "Plan de alta frecuentación". Nunca lo he entendido, y si alguien lo entiende que me lo explique, el papel y la teoría está en ese documento, pero la realidad es otra.
Así es como yo lo veo: Llega la navidad, el personal se va de vacaciones, quedan pocos y estos asumen los enfermos de los otros, se suspenden las consultas programadas, la cirugía menor, la formación continuada, los avisos domiciliarios se duplican. Sustituyen algunas categorías profesionales (las que son mas económicas), pero los que llegan no pueden o no saben hacer el trabajo como los habituales. 
Llega el frío y aumentan las consultas de los pacientes, al haber menos citas disponibles para los médicos de cabecera y pediatra, los pacientes van a las urgencias de atención primaria porque así lo indican los expertos, estas se colapsan, los médicos de urgencias de atención primaria no tienen suficiente tiempo de ver con seguridad a los pacientes, tienen más trabajo, están más cansados y comienzan a derivar a más personas a los hospitales, estos se colapsan y ya están en las noticias como todos los años.

El único plan razonable de alta frecuentación es reforzar y dotar adecuadamente la Atención Primaria, ¡Escuchen a los expertos!


lunes, 21 de noviembre de 2016

El médico quemado #burnout

Mi día a día como médico, transcurre en un pueblo conviviendo entre mis pacientes durante las 24 horas del día, incluso en las redes sociales virtuales del pueblo. Sigo siendo el médico más allá del horario laboral propiamente dicho, pero esto lo he elegido yo.
He elegido proporcionar una asistencia integral y continua a mis pacientes, acepto a toda persona que solicita atención médica, sea o no del cupo que tengo asignado; niños o adultos, intento atender al individuo en el contexto de su familia y según la comunidad en la que vivimos, por tanto conozco perfectamente su cultura, religión y su nivel socio-económico, llevo atendiendo ésta comunidad más de 25 años (algunas familias los llevo atendiendo durante 4 generaciones), además conozco todos los servicios y mecanismos que tiene a disposición mi comunidad y el ámbito sanitario donde no desenvolvemos mis pacientes y yo.
Atiendo lo mejor que puedo y entiendo, entre 60-80 pacientes al día, hago una media de 3 avisos domiciliarios más alguna visita domiciliaria (que es diferente), veo niños a pesar de que viene un pediatra jornada y media laboral a la semana, excepto en vacaciones, bajas o días de libre disposición, atiendo embarazadas ya que sólo viene, por temporadas, una vez en semana una matrona, hago trabajo social ya que de vez en cuando acude al centro una trabajadora social, paso consulta tres tardes a la semana (una de ellas en otro pueblo, durante la guardia), dos de ellas ni siquiera tengo personal de recepción, por tanto suelo dar citas y recepciono directamente los pacientes. 
Sigo haciendo cuidados paliativos, cirugía menor, infiltraciones, intento estar al día en técnicas que eviten a mis pacientes desplazamientos como reducción de pronación dolorosa, maniobra de Epley y otras, codifico los diagnósticos, atiendo urgencias y emergencias en el consultorio y domicilio, durante las jornadas complementarias o guardias y durante la jornada laboral habitual, porque aquí sólo llegan los servicios de emergencias habituales del 061 en helicóptero, si están disponibles y tampoco existe DCCUs aparte de los que iniciamos los equipos de mi zona básica de salud a partir de las tres de la tarde. 
Sigo realizando casi 500 horas anuales de formación continuada y soy el único médico de mi zona básica de salud que recibe residentes para rotación rural. Como vivo en el pueblo donde trabajo a veces me avisan por emergencias en mi propio domicilio, y suelo ir a casa de mis pacientes por motivos de enfermedad fuera del horario laboral, doy charlas de educación para la salud en asociaciones, institutos, colegios incluso a veces en la plaza del pueblo, hago programas de radio y de espacios en la televisión comarcal y a veces en la nacional para dar a conocer lo que hacemos los médicos de familia y fui de los primeros médicos de familia acreditados como experto en las competencias de mi especialidad en mi comunidad autónoma. 
Sigo cometiendo errores a diario, los reconozco cuando los detecto e incluso intento hablar con los pacientes de ello, para mejorar e intentar que no ocurran de nuevo.
Todo esto viene a cuento porque hace pocos días hablando con unos compañeros en twitter, tal como transcurrió la conversación daba la impresión que yo era un médico quemado.
"El burnout es un conjunto de síntomas que cursa con fatiga emocional consistente en agotamiento, decepción y pérdida de interés por la actividad laboral, que se da sobre todo, en aquellas personas que se dedican al cuidado de las personas, como los que nos dedicamos al cuidado de las personas que tienen o perciben que pueden tener problemas de salud,  se le llama también síndrome del quemadoLas consecuencias del burnout de los médicos también recaen sobre los propios pacientes. Está demostrado que el agotamiento emocional está asociado con una mayor tasa de error.
La prevención del síndrome del trabajador quemado debe comenzar en la empresa del empleado. La primera medida que debemos tomar es evaluar las situaciones que generan el estrés y la ansiedad y tomar las decisiones y las medidas adecuadas para intentar reducirlo.
Para ello deben mejorar la organización y proveer de herramientas necesarias para que el trabajador pueda realizar sus tareas de forma adecuada y no tenga tanta sobrecarga laboral. Además, el trabajador puede adquirir una actitud asertiva, estableciendo una relación comunicacional, sin discutir, ni someterse a la voluntad del resto de compañeros y defendiendo sus convicciones.
Por otro lado, es recomendable que los trabajadores modifiquen las expectativas que tienen en el trabajo. No se trata de que el empleado renuncie a sus ambiciones y aspiraciones. Simplemente debe buscar un punto intermedio que se ajuste más a la realidad y ver la situación como una oportunidad para aprender y crecer en otros ámbitos diferentes a los que se había propuesto inicialmente"
Por tanto y por todo lo anterior, veo pacientes que solicitan mi asistencia, sean o no de mi cupo, ni si vienen o no de urgencia, no les digo que no vengan, si creo que su consulta no requiere acudir a urgencias, les explico tras atenderlos la situación, incluso pongo a su disposición hojas explicativas de su padecimiento y cuando venir o no venir a urgencias y cuando ir o no ir a su médico. He dejado de discutir o aleccionar a mis pacientes por estas situaciones que creo que no me corresponden y ademas producen una disrupción en mi trabajo y una rotura de empatía con mis pacientes, hay cosas que las deben hacer otros. 
Conclusión: Nosotros como médicos debemos decir que no fumen, pero la prohibición de fumar en lugares públicos la deben hacer las autoridades, recomendamos no beber alcohol a los menores pero la aplicación de la ley la debe hacer la autoridad competente, nosotros debemos ver pacientes durante nuestra jornada ordinaria o extraordinaria según la regulación normativa de nuestra empresa, la regulación de como ir a urgencias, donde o ir o no ir, a que médico u hospital acudir o no, deberían hacerla los responsables de proveer los servicios sanitarios, que en nuestro caso son las comunidades autónomas y son ellos los que debería establecer los mecanismos adecuados para dar una asistencia sanitaria de calidad y no paternalista, con una regulación normativa clara y no como mecanismo para recaudar votos.


miércoles, 2 de noviembre de 2016

Adaptabilidad de guías clínicas. Atención a un infarto en domicilio, en un pueblo.

Hay veces que como cita este artículo de Diario Médico, las guías de práctica clínica son poco útiles en atención primaria y alejadas de la medicina rural, incluso las guías específicas para esta, por la gran variabilidad de situaciones que se dan.
Hace pocos días pasando mi consulta acompañado por un residente de 3er año que rotaba por medicina rural, entraba bruscamente alguien en mi consulta tras aporrearla fuerte y firmemente, antes de que se abriera del todo la puerta ya estaba yo de pié y en alerta.
Me decía el alertante que le había dicho su mujer por teléfono que acudiera rápidamente a su domicilio, que su padre estaba muy malo, sin especificar que le ocurría, ni síntomas, ni más datos. Los que tenéis experiencia podéis adivinar lo amplia y variada que puede ser el contenido de esta información, no obstante, me apremió a que lo acompañase en su coche, también lo hizo el residente teniendo que dejar mi bicicleta detrás.
El enfermero en ese momento estaba en las visitas a domicilio y no cogía el teléfono, luego comprobé que estaba haciendo una gran cura de un enfermo encamado con úlceras.
Cuando llegamos mi paciente estaba sentado e inclinado sobre una silla, su mujer lo sujetaba de una mano, me miró con una mirada lejana comprobé inmediatamente la gravedad del cuadro clínico, estaba semiinconsciente, respiraba y tenía un pulso muy débil, que junto con la gran diaforesis (sudoración), la breve historia clínica: ¿cuando le ha ocurrido, donde le duele y qué estaba haciendo? y el conocimiento anterior del enfermo (era diabético), me hizo sospechar que se trataba de un Síndrome Coronario Agudo (conjunto de síntomas y signos sugestivos de angina inestable o Infarto Agudo de Miocardio-IAM) probablemente de localización inferior.

El residente me miró como diciendo ¿qué hacemos?, yo lo tenía claro ya lo había hecho en múltiples ocasiones, aquí las guías hay que adaptarlas:
  • Que no se mueva, ni lo muevan al enfermo de donde esté, a no ser que sea necesario, dejar que su mujer le siga cogiendo la mano.
  • No tenemos ambulancia cerca, tarda entre 15-30 minutos en llegar si está disponible, el tiempo que un paciente en estas circunstancias puede morir, por tanto antes de hacer nada debo activarla llamando al centro coordinador de urgencias y emergencias y explicarle la situación.
  • Envío al residente, junto con el hombre que nos trajo al consultorio por el maletín, donde tenemos el desfibrilador semiautomático (DESA) y sistemas de sueros, con el apremio del alertante y la poca información que nos dio no llegué a cogerlo.
  • Le administro al paciente ácido acetilsalicílico 300 mg, le pongo el pulsioxímetro digital, pero no tiene señal por la mala perfusión periférica (no llega bien la sangre) del enfermo, le tomo la tensión arterial (la sitólica llegaba difícilmente a 80 mmHg), está claro que hace falta coger una vía venosa y suministrar fluidos.
  • Vuelvo a llamar al enfermero, todas las llamadas desde mi móvil (tengo tarifa plana), esta vez puede coger el teléfono móvil, también de su propiedad y que llevaba encima, le digo que se venga a la dirección del enfermo con un suero y un sistema de canalización de vías venosas, aprecia claramente que se trata de una emergencia.
Mi paciente sigue obnubilado, la cara pálida, no habla, lleva una camisa azul que está manchada de sudor, algo parecido a la de Camacho en los mundiales de Corea, yo hablo con él, intento tranquilizarlo a él y a su familia, comienzan a llegar a la casa más familiares y vecinos que me dificultan los movimientos y que son notarios de todo lo que pasa, incluso uno de ellos que "padece del corazón" propone darle cafinitrina, pero con esas tensiones hubiese sido fatal.
  • Llegaron casi a la vez el residente con el DESA y el enfermero, este con su destreza habitual le cogió la vía venosa, en esas condiciones de máxima dificultad (paciente en shock cardiogénico, doblado sobre una silla, poca luz), teníamos ya una vía venosa el pulsioxímetro comenzó a detectar saturaba a 90% de oxígeno, sus latidos eran de 50 por minuto.
  • Preparé el DESA y medicación por si fuera necesario, repasé mentalmente los protocolos y consulte algunas aplicaciones de urgencia que tengo en el móvil.
Ya percibo en la puerta que ha llegado la ambulancia, indico al técnico que meta la camilla dentro de la casa y sigo preguntándole a mi paciente como está. Meter una camilla en un domicilio para movilizar al paciente lo menos posible, no es tarea fácil, pasarlo a la camilla sin hacerle daño tampoco, en éste caso el suero con la movilización se arrancó del brazo del paciente.
  • Una vez dentro de la Ambulancia intentamos  cogerle de nuevo la vía maltrecha, pero fue imposible, el paciente con la movilización y sin vía ha empeorado.
  • Lo monitorizamos tras secarlo con sábanas y le suministramos oxígeno, nos dirigimos al hospital, nos quedan todavía 15 kilómetros, curvas frenazos y los malditos pasos de cebra sobreelevados, estas ambulancias anticuadas sin una adecuada amortiguación terminan de marearnos a todos, incluido el residente que nos acompañó.
Como se ve no hemos podido realizar todavía un Electrocardiograma de 12 derivaciones, lo hicimos al llegar al hospital donde se confirmo nuestra sospecha.
Con relación a las guías: 
  • No disponemos de un sistema de registro electrocardiográfico de 12 derivaciones para domicilio.
  • No disponemos de un equipo médico/enfermero en todo momento juntos, ni de un sistema oficial de comunicaciones.
  • No se disponen de sistemas de acceso venoso fáciles de usar y fijar.
  • No existen algunos de los medicamentos que indican las guías (Ej. Clopidogrel), ni existen las dosis que se indican (250 mg de ácido acetilsalicílico).
  • No disponemos de botellas de oxígeno fáciles de transportar en nuestro medio de transporte habitual (caminando, bicicleta, coche propio)
  • No existe un sistema de transporte hacia el hospital inmediato, está relativamente lejano y a veces al azar (si están ocupados tardan más).
  • No existe un sistema de atención a emergencias cercano tipo 061, samur. 
Bibliografía:

martes, 18 de octubre de 2016

La vacuna de la #GRIPE está aquí (Lo que sanitarios y pacientes deben conocer)

"Vengo para que me diga usted si me pongo o no la vacuna de la gripe a ver si este año no me resfrio tanto" Esto es lo que nos dicen nuestros pacientes cuando oyen hablar de la vacuna de la gripe en la televisión o la radio. Nuestras respuestas como profesionales cada vez son menos homogéneas al respecto, es decir hay opiniones encontradas y respaldadas ambas por bibliografía.
Aquí he recopilado algunas referencias que hay en la red para que nos sea a todos más fácil dar respuestas
En primer lugar a modo de introducción: ¿Qué es la gripe?, síntomas, diagnostico, propagación y como se puede prevenir.
Las vacunas son medicamentos preventivos que inmunizan contra determinadas enfermedades.


Aportaciones con bibliografía científica:

Conclusiones:
  • Primero y aunque parezca una obviedad hay que recordar a nuestros pacientes que no es igual una gripe que un resfriado, son enfermedades diferentes, y que aunque se vacunen de la gripe y esta surta los efectos deseados se pueden resfriar. Hay también que dejarles bien claro, que la gripe y los resfriados no se tratan con antibióticos.
  • La prevención es la mejor medida frente a la gripe y consiste en una serie de recomendaciones de higiene; entre ellas, las más importantes son:
  • Como médico que trabaja para un servicio público de salud la recomendaré mayoritariamente en los casos indicados, porque el proveedor de salud para el que trabajo, el Servicio Andaluz de Salud así lo hace. Pero también es nuestro deber informar adecuadamente a la población y ofrecerle datos y opiniones apoyadas por bibliografía científica, en determinadas ocasiones serán los pacientes los que deberán decidir. El que me pregunte si yo me la pongo le diré que me reservaré la respuesta al ámbito de mi privacidad, si mi empresa me lo pregunta dentro del terreno del cumplimiento de objetivos de vacunación en profesionales, le contestaré que si. 
  • Es importante realizar un uso adecuado y responsable de los servicios sanitarios para evitar su saturación y facilitar su buen funcionamiento. Para resolver cualquier duda sobre cuestiones sanitarias, los ciudadanos de Andalucía tienen disponible las 24 horas del día, los 365 días del año, el servicio Salud Responde, accesible con una simple llamadas al 902 505 060, 955 545 060, 953 018 799.
  • ¡Ah! y si algún paciente de los que figuran en las indicaciones me pide una orden médica para enfermería (P-10, que decimos por el sur), no se la daré ya que es una campaña institucional y no una indicación mía, viene a cuento por la polémica suscitada con el RD de prescripción enfermera 





lunes, 26 de septiembre de 2016

El justificante médico de ausencia escolar, la historia interminable.


Hay situaciones que se repiten una y otra vez y no por ello quedan resueltas, cada profesional o grupo de profesionales actúa diferente, los que deben dar las instrucciones no lo hacen o no lo dejan claro y el problema se eterniza.

Esto es lo que pasa todos los años con el comienzo del curso escolar y la solicitud por parte de los padres de los niños y adolescentes de justificantes médicos para faltar a clase. 

En las consultas ya sobrecargadas de Atención Primaria (medicina de familia o pediatría) se colapsan a veces con situaciones burocráticas que deberían estar resueltas, una de ellas es la de los justificantes médicos escolares, en las que acuden los padres, a veces incitados por los docentes, a recoger un documento que justifique la falta de asistencia a clase y no para recibir la asistencia clínica, ya que la mayoría de las veces son problemas leves y autolimitados. 

¿No se ponen de acuerdo la administración educativa y sanitaria?, ¿No se enteran los directores de los centros educativos? ¿No se enteran los docentes individualmente? ¿No están informados los padres? ¿No actuamos todos los sanitarios igual? 

Aunque este tema ya ha sido tratado por muchos de mis compañeros blogueros intentaré resumir lo más relevante de lo publicado:


Lo que dice la normativa: 
  • Según la legislación vigente, las ausencias escolares de los menores de edad solo pueden ser autorizadas o justificadas por sus tutores legales. Los padres, que son quienes ejercen la patria potestad, son los únicos responsables de las acciones, incluso de carácter penal, de sus hijos menores. Según Ley Orgánica 8/85 de 3 de julio, ante una falta de asistencia, es el profesor el que debe notificar a los padres dicha falta y estos han de manifestar su consentimiento si lo hubiere, constituyéndose, por los derechos y obligaciones que les comporta el ejercicio de la patria potestad, en la instancia necesaria y apropiada para la acreditación de dichas ausencias al centro docente por parte de su hijo.
  • El Artículo 27.1 de la Constitución establece que todos los niños tienen derecho a la educación. Además el artículo 27.4 de la Constitución establece que la educación básica es obligatoria y gratuita para todas las personas. Asimismo, el Código Civil, en su artículo 154 (R.D.  de 24 de Julio de 1989), fija el deber de los padres de educar y procurar una formación integral para los hijos que de ellos dependen. El que dejare de cumplir los deberes legales de asistencia inherentes a la patria potestad, tutela, guarda o acogimiento familiar será castigado conforme al Art. 226 del Código Penal (Ley 10/1995 de 23 de Noviembre, modificada por la Ley Orgánica 15/2003). Por otra parte, la Disposición Adicional 2ª de la Ley Orgánica 8/1985 de 3 de julio, reguladora del Derecho a la Educación, dispone que las Corporaciones Locales cooperarán con las Administraciones Educativas competentes en la vigilancia del cumplimiento de la escolaridad obligatoria.
  • El Plan Integral para la Prevención, Seguimiento y Control del Absentismo Escolar (Acuerdo de 25 de Noviembre de 2003, Consejo de Gobierno, Junta de Andalucía), se rige, entre otros, por el principio de Focalización, que obliga a concretar esfuerzos en las zonas urbanas con especial problemática sociocultural y en aquellas con necesidades de transformación social. La Orden de 19 de Septiembre de 2005 por la que se desarrollan determinados aspectos de este Plan Integral, trata en su Art. 8 sobre medidas de control de la asistencia. Concretamente, en su Apartado 1.a especifica: “Los tutores y tutoras de cada grupo de alumnos llevarán un registro diario de la asistencia a clase con el fin de detectar posibles casos de absentismo escolar y, cuando este se produzca, mantendrán una entrevista con los padres, madres o representantes legales del alumnado a fin de tratar del problema, indagar las posibles causas del mismo e intentar obtener un compromiso de asistencia regular al centro”. En caso de dudar de la palabra de los padres deben tomar las medidas que se fijan en la citada orden.
  • El justificante, como informe clínico, podría contener datos personales que deben ser objeto de especial protección, según determinan las normas deontológicas y legales (Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal), no siendo exigible a las familias por parte de los centros. El derecho a la intimidad, es especialmente estricto en lo referente a la salud, por lo que no se deberían solicitar informes médicos ni almacenar dicha información sin unas medidas que garanticen completamente su seguridad. Incluso sin aportar demasiados datos, los justificantes pueden contener información sensible, como la especialidad médica o tipo de consulta a la que acudió el menor, que no tiene porqué ser conocida por el centro educativo.
  • Como recoge el código deontológico médico en su artículo 16, el secreto profesional médico es inherente al ejercicio de la profesión y es un derecho del paciente. Existen una serie de excepciones a dicho secreto que se recogen en el mismo código deontológico en su artículo 18 y en la ley.
  • Según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, sobre derechos del paciente, información y documentación clínica, todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud.

 A la vista de todo esto:
  1. Queda determinado que los médicos de Atención Primaria no tienen la responsabilidad de justificar faltas puntuales de los escolares, siendo competencia de los padres y/o tutores legales la realización de un informe justificativo de la ausencia escolar, y es por ley que los responsables escolares (profesores, tutores) hagan caso de fidelidad a dicho informe. 
  2. Solo estamos obligados a elaborar justificantes para menores a petición de organismos oficiales.
  3. Es una obligación de  los centros escolares el seguimiento del absentismo como medida de protección del menor.
  4. De cualquier forma, en los casos que se precise de la colaboración del médico, puede ponerse en contacto con el responsable del centro de salud.
Bibliografía:
Anexos: Motivos y tiempos aproximados de ausencias a centros educativos por causas de enfermedades infecciosas

viernes, 9 de septiembre de 2016

Recéteme usted Diclofenaco


"Antes de recetárselo debe usted conocer las siguientes advertencias":

A pesar de las múltiples advertencias que nos hacen las autoridades sanitarias para el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la bibliografía al respecto que existe seguimos prescribiendo de forma poco controlada estos fármacos.

El diclofenaco: es un principio activo que pertenece al grupo de medicamentos denominados antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), utilizados para tratar el dolor y la inflamación.

En
este enlace a la derecha de la página puedes ver todos los medicamentos que contienen como principio activo diclofenaco.

He recogido una nota de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios, un consenso para el uso de AINEs y los medicamentos que según Prescrire debemos dejar de prescribir.