sábado, 23 de agosto de 2014

Connotaciones de la Incapacidad Temporal cuando eres el médico de tus vecinos

El día 1 de septiembre entra en vigor una nueva regulación de los procesos de Incapacidad Temporal, con motivo de ello quiero dejar en este post mis inquietudes con relación a las Bajas Laborales
Tengo que dejar claro desde el principio, que yo soy de los que opino que la gestión de la Incapacidad Temporal (IT) tal y como está actualmente no es una tarea asistencial, ya que además del aspecto sanitario conlleva otros no relacionados con ella, como son el económico que se deriva de la emisión de la baja laboral y otras envolturas muy presentes en los pueblos pequeños y que no se nombra en ningún manual  o bibliografía, como son: el aspecto político y el de la relación de vecindad entre pacientes y el médico del pueblo.

El aspecto sanitario está claro ya que la incapacidad temporal nace de la situación clínica del paciente que le impide trabajar y para ello el médico de familia, que es el que mayoritariamente extiende la baja laboral, debe tener en cuenta dos aspectos como son la enfermedad y el puesto de trabajo que tiene el paciente.
En cuanto a la duración de baja de cada enfermedad (que no de cada enfermo) hay muchos manuales orientativos: 
En el segundo aspecto ya comienzan los problemas y discrepancias entre el manual y el enfermo, el puesto de trabajo: ¿hay herramientas capaces de medir de forma objetiva, a parte del sentido común, si el trabajador es capaz de realizar su trabajo según la enfermedad que tenga?

La prestación económica que se desprende de la baja es lo que realmente hace que tenga poco de tarea asistencial, puede ser legal, laboral o social o que englobe la salud en su definición más amplia, pero particularmente no la veo como asistencial, si una tarea de las que realizamos los médicos de familia anexas a nuestra especialidad.

No hay que olvidar la envoltura política que tiene la baja laboral, dependiendo de que partido político gobierne, la IT tiene diferencias en cuanto a duración y control, también si está o no próximo un periodo electoral. Por otro lado los gobiernos municipales también influyen, por la sensibilidad de estos ante determinadas circunstancias personales de desamparo social.
Lo social de la baja laboral hace que a veces se conceda a un paciente que no estaba trabajando, pero que si necesita sustento económico y alguna entidad o persona, de forma desinteresada o no, le firma un contrato por días y con este acude al médico con una enfermedad que previamente tenía. 
Todo esto es más palpable en los pueblos, donde el médico y vecinos comparten celebraciones, calles y tertulias, no hay nada ilegal en ello, porque generalmente nadie saca beneficio a excepción del propio paciente, aunque si a veces es injusto visto desde un perspectiva social global.

Estas son mis propuestas:
  1. Los derechos de los trabajadores y la prestación social en un país desarrollado como el nuestro no debería depender de las circunstancias políticas o sociales ni de los administradores políticos de turno.
  2. Los médicos de familia deben seguir prescribiendo el reposo laboral como parte del tratamiento médico, por tanto control inicial de la IT debe ser por el médico de cabecera.
  3. Antes de entrar en un contrato temporal de formación, de servicios municipales o autonómicos debería ser obligatorio un reconocimiento médico ajeno al médico de cabecera y una declaración jurada de no padecer ninguna enfermedad conocida por la que unos días después sea la causa de incapacidad temporal (IT). 
  4. La duración de la IT de cada enfermedad debería estar muy claramente definida. Una vez transcurridos y/o sobrepasados estos tiempos, establecidos o legislados, la IT no debería estar controlada por los médicos de cabecera, sino en manos de médicos externos que no tengan una relación médico-paciente.
  5. Las mujeres embarazadas deberían tener una normativa de regulación de bajas laborales específica, más clara que la existente actualmente y no debería ser controlada por los médicos de cabecera.
Enlaces de interés:


jueves, 7 de agosto de 2014

Historias médicas en vacaciones

Durante estas vacaciones y en los momentos más inesperados he visto personas con enfermedades. Esta frase es similar a la de el niño de la película "El sexto sentido" cuando en un momento de la misma le dice a Bruce Willis, "...en ocasiones veo muertos"

En el caso del niño y en la película lo achacan a un sexto sentido, en mi caso yo lo atribuyo a deformación profesional, y es que cuando eres médico de familia y estas acostumbrado a ver más de 50 pacientes al día se desarrollan lo que llamo "habilidades de diagnóstico rápido" y entre ellas está la posibilidad de poder diagnosticar algunas enfermedades con sólo mirar.

Estando tumbado en una hamaca al lado del mar oyendo algo de música, viendo pasar la gente que deambula por el borde del mar que se mezcla con los vendedores ambulantes españoles de fruta, los masajeadores y tatuadores chinos, los vendedores de ropa mayoritariamente magrebíes o los comerciantes de bolsos y relojes de origen subsahariano, se me va la mente buscando enfermedades: cardiópatas con sus parches de nitroglicerina, cicatrices de laparotomía en colecistectomizados, veo incluso alguna anoréxica, pero ellos están diagnosticados, me preocupan más algunos que quizás no los haya visto ningún médico.
Pasó un hombre joven subsahariano vendiendo relojes delante mía, tenía un bulto en el cuello grande y otro más pequeño mas abajo, me incorporé un poco para observarlo mejor, pero se alejó, me quedé preocupado porque claramente ese hombre parecía tener algo por lo que debía ponerse en manos de un médico. Llamé a un amigo subsahariano que conozco hace años, se lo describí físicamente y le dije lo que especulaba que tenía, fue uno de los últimos días de playa y no pude hacer seguimiento de la historia.

Estando en la clínica dental y mientras la cirujana maxilofacial me explicaba la intervención que le había realizado a uno de mis acompañantes, mis ojos se iban buscando signos de enfermedad, porque la palidez de su piel y mucosas era evidente, no me pude contener y se lo dije: -"doctora debe hacerse unos análisis, ¿se encuentra usted bien?.

Esa misma semana fui de tapas a un bar, en la mesa de al lado se encontraba una familia, la mirada del hombre se cruzó con la mía para un saludo de buenas noches, entonces vi algo en su cara y su mirada, cuando se levantaron hice que se acercara mediante un amable saludo, ya que lo conocía, le pregunté como se encontraba, me dijo que regular, la conversación derivó rápidamente en los problemas de salud que me pareció que tenía, anemia, debería hacerse una analítica, también le pregunté si veía bien, me dijo que no que precisamente había estado por la tarde en la óptica, le indiqué si veía doble, a lo que respondió afirmativamente, expliqué entonces que debía ir a urgencias hospitalarias sin falta por la mañana.
A los dos días fui a visitarlo al hospital donde estaba ingresado haciéndole pruebas, aunque él se encontraba bien, tenía algo de anemia y parece que tenía una parálisis del VI par craneal.

Lola, mi amiga, decía que a veces le daba miedo, yo le aclaraba que, esto sólo es una destreza que tenemos los médicos de familia por la escasez de tiempo en nuestras consultas y debido a ello se hipertrofian habilidades para el diagnóstico rápido.

miércoles, 23 de julio de 2014

IntraMed-Recomendaciones para la evaluación de los niños con cuadros febriles (Síntesis de la Guía NICE)

Uso de termómetros

Se recomienda evitar la determinación sistemática de la temperatura rectal y oral en niños de hasta 5 años. Se propone la determinación de la temperatura axilar en los menores de 4 meses por medio de un termómetro electrónico; en los niños de entre 4 meses y 5 años puede optarse por esta técnica o bien por el termómetro timpánico infrarrojo o los termómetros químicos colorimétricos. En cambio, los termómetros químicos aplicables sobre la región frontal no se consideran confiables.

La percepción subjetiva de la fiebre por parte de los padres debe jerarquizarse como válida por parte de los profesionales de la salud.

Evaluación clínica

Es importante la identificación inmediata de aquellas circunstancias potencialmente mortales, entre las que sobresalen las afecciones de las vías aéreas, las alteraciones de la respiración, los cambios en la circulación o el nivel de conciencia. En la evaluación de los niños febriles se enfatiza en la pesquisa de signos de gravedad: alteraciones mucocutáneas (palidez, cianosis), reducción del nivel de conciencia, mal estado general, tendencia al sueño o estupor, llanto débil o continuo, taquipnea superior a 60 respiraciones/minuto, depresión torácica moderada o grave, reducción de la turgencia cutánea y abombamiento de la fontanela.

Como contrapartida, se postulan como elementos que sugieren una afección de bajo riesgo, la coloración normal de piel y las mucosas, la respuesta normal a las consignas, la capacidad de sonreír, el llanto normal o ausente y la presencia de humedad normal de las mucosas. En este sentido, se destaca que la cuantificación de la temperatura, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, así como la valoración del relleno capilar forman parte de la evaluación sistemática de los niños febriles.
Asimismo, se propone la determinación de la presión arterial cuando se dispone de los recursos apropiados, en caso de alteraciones de la frecuencia cardíaca o el relleno capilar. Se advierte que una temperatura superior a 38º C en un paciente de menos de 3 meses de vida debe considerarse un marcador de alto riesgo; una temperatura mayor de 39º C se define como marcador de riesgo al menos moderado en los pacientes de entre 3 y 6 meses de vida. En cambio, la duración de la fiebre no permite estimar la probabilidad de una enfermedad grave.

Con el fin de evaluar signos de deshidratación en los niños febriles se propone la evaluación del relleno capilar prolongado, cambios en la turgencia cutánea, la presencia de un patrón respiratorio alterado, la debilidad del pulso y la frialdad de las extremidades.

Manifestaciones específicas

También se advierte la importancia de sospechar enfermedad por meningococo en los niños febriles con exantema en quienes se asocien mal estado general, lesiones purpúricas de más de 2 mm de diámetro, relleno capilar prolongado y rigidez de nuca. Asimismo, se postula el diagnóstico presuntivo de meningitis bacteriana en presencia de fiebre relacionada con rigidez de nuca, abombamiento de la fontanela, deterioro del nivel de conciencia y estado epiléptico. Estas manifestaciones pueden no estar presentes en los lactantes con meningitis. Por otra parte, la encefalitis herpética constituye un diagnóstico diferencial de los niños febriles con signos neurológicos o convulsiones focales y deterioro del estado de conciencia.

En relación con la neumonía, debe sospecharse en niños febriles con taquipnea en función del grupo etario, aleteo nasal, retracción torácica, cianosis, reducción de la saturación arterial de oxígeno y alteraciones en la auscultación pulmonar. En otro orden, se destaca que la infección urinaria es un diagnóstico diferencial en los niños febriles menores de 3 meses; en los pacientes de mayor edad, puede sospecharse ante la aparición de vómitos, hiporexia, letargo, irritabilidad, dolor abdominal, disuria o poliaquiuria.

La enfermedad de Kawasaki representa un diagnóstico posible en los pacientes pediátricos con fiebre de más de 5 días de evolución, en quienes se comprueban al menos cuatro de cinco criterios: inyección conjuntival bilateral, alteraciones en las mucosas de la vía aérea superior, alteraciones en las extremidades, eritema polimorfo y adenopatías cervicales).


Enfoque por parte de profesionales no pediátricos

Para los profesionales de la salud no especializados en la atención de los pacientes pediátricos (médicos de atención primaria, especialistas en Medicina de Emergencias), el tratamiento del niño febril se inicia con la identificación de los signos y síntomas de gravedad y de las principales afecciones específicas. Aquellos pacientes con manifestaciones que sugieran una enfermedad potencialmente letal requieren la inmediata derivación para su evaluación de emergencia en el medio de transporte más adecuado. En presencia de signos de gravedad intermedia y sin diagnóstico etiológico se propone ofrecer a los padres o cuidadores información verbal y escrita de los síntomas de alarma, organizar el seguimiento en forma precisa y asegurar el acceso directo del paciente con otros profesionales, según se considere necesario.

En ese sentido, se recomienda el examen de orina en los pacientes pediátricos febriles, mientras que no se postula como necesaria la realización sistemática de una radiografía torácica en los niños con signos y síntomas de neumonía que no requieren hospitalización. Se enfatiza en evitar la prescripción de antibióticos en niños febriles sin foco aparente. Como contrapartida, se indica la administración de antibióticos por vía parenteral en forma temprana ante la sospecha de meningococcemia.

Antipiréticos
Los antipiréticos no constituyen herramientas preventivas contra las convulsiones febriles. Por otra parte, estos fármacos no se indican con el único objeto de reducir la temperatura, si bien pueden considerarse el paracetamol o el ibuprofeno como estrategias en los niños en quienes la fiebre genera molestias. Estos antipiréticos pueden intercambiarse si el paciente no es aliviado con su administración, pero no deben utilizarse de modo simultáneo.

Asesoramiento para el tratamiento domiciliario

Se recomienda a los padres o cuidadores de un niño febril la administración frecuente de líquidos, con preferencia por la leche materna en los lactantes. Se propone informar acerca del reconocimiento de signos de deshidratación (depresión de la fontanela, xerostomía, hundimiento de los globos oculares, ausencia de lágrimas, deterioro del estado general). Se indica, además, el control del niño durante la noche y evitar la concurrencia a guarderías o colegios durante el período febril, si bien se destaca que debe informarse a estas instituciones acerca de la afección.

Asimismo, se recomienda la realización de una nueva consulta ante la aparición de un eritema cutáneo, en caso de percibir deterioro general del paciente o mayor preocupación por parte de los padres o cuidadores, la prolongación de la fiebre por más de 5 días o si el niño experimenta una caída, entre otras circunstancias.

lunes, 21 de julio de 2014

Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión arterial 2014

Síntesis del nuevo JNC 8 (2014) | 07 JUL 14

Actualización basada sobre las nuevas evidencias para el tratamiento de la HTA surgidas de estudios aleatorios controlados. Una guía con repercusión en la práctica en todo el mundo.

Autor: Dres. James PA; Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311:507-520.


Recomendación 1: En la población general de ≥ 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o diastólica (PAD) ≥ 90mm Hg. 

Recomendación 2: En la población general < 60 años de edad, se iniciará tratamiento cuando la PAD es ≥ 90 mm Hg.

Recomendación 3: En la población general < 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg y tratar de reducirla a < 140 mm Hg.

Recomendación 4: En el grupo etario ≥ 18 años con enfermedad renal crónica, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg o la PAD de 90 ≥ mm Hg a valores inferiores a los mencionados.

Recomendación 5: En la población ≥ 18 con diabetes se iniciará tratamiento farmacológico cuando la PAS sea > 140 mm Hg o la PAD sea ≥ 90 mm Hg para reducir esos valores.

Recomendación 6: En la población general, incluidos los pacientes diabéticos, el tratamiento antihipertensivo ideal comprenderá un diurético tiacídico, un bloqueante de los canales del calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), o un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA).

No están recomendados como fármacos de primera elección:

•    alfa-bloqueantes;
•    agentes duales alfa-bloqueantes + beta bloqueantes (ej., carvedilol);
•    beta-bloqueantes vasodilatadores (ej., nebivolol);
•    agonistas alfa 2-adrenérgicos centrales (ej., clonidina);
•    vasodilatadores directos (e., hidralazina);
•    antagonistas de los receptores de aldosterona (ej., espironolactona);
•    depresores neuronales adrenérgicos (ej., reserpina);
•    diuréticos del asa (ej., furosemida).

Estas indicaciones también se aplican a los pacientes con diabetes porque los estudios en ellos mostraron resultados similares a los de la población general.

Aspectos destacados

1-    Muchos pacientes necesitan más de un antihipertensivo para lograr el control adecuado de la PA. Cualquiera de los 4 tipos de antihipertensivos (IECA, BCC, beta bloqueante y BRA), se puede agregar como tratamiento complementario al fármaco indicado inicialmente.

2-    Esta recomendación es específica para los diuréticos tiacídicos (clortalidona, indapamida), no incluye a los diuréticos del asa o a los conservadores de potasio.

3-    La medicación se administrará en dosis adecuadas para lograr los resultados observados en los estudios aleatorios controlados (Tabla 2).

4-    Los estudios aleatorios controlados que se limitaron a poblaciones específicas no hipertensas, como las que sufren enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca, no se consideraron en esta recomendación. Por lo tanto, la recomendación 6 se debe aplicar con cautela en estos pacientes. Las recomendaciones para pacientes con nefropatía crónica se brindan en la recomendación 8.

Tabla 2. Dosis de los antihipertensivos basadas en la evidencia
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueante del receptor de angiotensina; BB: beta bloqueante; BCC: bloqueante de los canales del calcio.
La dosis ideal o dosis blanca está basada sobre los resultados de estudio aleatorios controlados.
(*): La evidencia actual recomienda como dosis de eficacia y seguridad la de 25-50 mg/día.
Basado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520.
Recomendación 7: En la población afroamericana, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial incluirá un diurético tiacídico o un BCC.

Recomendación 8: En la población ≥ 18 años con insuficiencia renal crónica e hipertensión arterial, el tratamiento inicial o complementario debería incluir un IECA o un BRA para mejorar la función renal. Esto se aplica a todos los casos de insuficiencia renal crónica con hipertensión arterial independientemente de la raza o del estado de la glucemia. 

Recomendación 9: El principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir a valores aceptables la PA y mantenerla estabilizada. Si este objetivo no se logra después de un mes de tratamiento, se aumentará la dosis del fármaco inicial o se agregará un segundo medicamento como complementario dentro de las clases sugeridas en la recomendación 6 (diurético tipo tiacida, BCC, IECA o BRA). El médico debe controlar adecuadamente la PA del paciente y realizar los ajustes necesarios hasta obtener los valores deseados.

Si el objetivo no se alcanza con dos fármacos, se agregará y ajustará un tercer antihipertensivo del listado indicado. No se debe emplear en el mismo paciente un IECA y un BRA. Si aun así no se logra regularizar la PA se derivará el paciente a un especialista.
Tabla 3.
 Estrategias relacionadas con la dosis y la combinación de antihipertensivos de acuerdo a la respuesta del paciente.
AHT: antihipertensivo; PA: presión arterial; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueante de los receptores de angiotensina; BCC: bloqueante de los canales del calcio; PAS: PA sistólica; PAD: PA diastólica. Elaborado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreria.

lunes, 14 de julio de 2014

Cuidados paliativos y/o cuidados al final de la vida fuera del hospital

En las circunstancias sanitarias actuales es difícil que una familia acepte pasar sus últimos días fuera del hospital sin que dispongan de su médico habitual a quien consultar las 24 horas.

Durante esos últimos días el paciente terminal tiene muchas variaciones en su estado físico y emocional, cambios y alteraciones que a familiares y cuidadores les plantean una gran cantidad de dudas. Durante el horario de trabajo habitual de su médico de cabecera, con el que los familiares y/o el enfermo han pactado los cuidados de los últimos días, no suele haber dudas de donde permanecer con el tratamiento.

Tras la salida del trabajo o ausencia de el médico de cabecera, es posible que decidan llevar al enfermo en su fase terminal a un hospital, porque es en esos momentos cuando los médicos de cabecera son relevados por los servicios de urgencias extra hospitalarios o de atención primaria, es cuando se plantean los mayores titubeos en la necesaria continuidad de los cuidados paliativos.

Durante esta fase se manejan fármacos poco habituales, por vías poco utilizadas, y horas intempestivas y a veces los profesionales implicados tienen escasas habilidades y conocimientos sobre el tema, afloran en todo momento sentimientos y actitudes no agradables todo ello además en un escenario no sanitario, esto es, en el domicilio del enfermo.
Una forma de abordarlo es dejándolo todo por escrito en la historia clínica y en el domicilio del paciente, explicando y dejando constancia de las principales dudas y proporcionando la medicación y material necesario también en el domicilio.

Los pacientes que cuentan con un médico de cabecera que vive próximo a su domicilio, que comparte parte de su tiempo libre con él y completa esa continuidad, posiciona al enfermo y a sus familiares fuera de la incertidumbre y lo mantiene en el sosiego que necesita en esos momentos.