sábado, 4 de julio de 2015

Tras una parada, una confesión de infidelidad #MedicinaRural

Nunca acaba de sorprenderme la variabilidad y la simultaneidad de enfermedades, sentimientos, actuaciones y toma de decisiones que se presentan en el ejercicio de la medicina, y es que a medida que transcurre el tiempo, ocurren anécdotas que me hacen pensar que ejercer la medicina en un pueblo es la forma mejor de conocer todas las facetas de la misma y la explicación de porqué cautiva su ejercicio. 
En este artículo de J.Gervás Camacho, explica esta variabilidad, en mi caso además se añade que vivo  en el pueblo, con lo que eso conlleva cuando se cierra el consultorio local. 

Transcurría el inicio de la consulta de tarde, había terminado ya los avisos domiciliarios que me habían demandado y estaba concluyendo la segunda cita de cirugía menor, antes de abordar la consulta a demanda sin cita (que no urgente), para luego continuar con los pacientes que tienen cita previa, la denominada consulta a demanda. En el preciso momento de poner el apósito a la pequeña herida que había dejado la escisión de la verruga, se abre la puerta de la consulta bruscamente sin llamada previa: 

  • - "venga usted que mi padre se ha desmayado", en ese instante no hice ninguna pregunta porque conozco a los pacientes y sabía que era algo grave.
Me dirigí a la habitación de al lado cogí mi maletín y una mochila de urgencias roja que asemeja a un carro de paradas y que utilizo para las emergencias en domicilios y me dirigí, junto con la enfermera al coche del mensajero, ya que en mi bicicleta no cabíamos con todo el material. 
Durante la corta travesía, hice una pequeña anamnesis y deduje que el paciente había sufrido un atragantamiento, y repasé mentalmente el protocolo.

Cuando llegamos, Jaime estaba tumbado y tenía signos externos y evidentes de parada cardiorespiratoria, tras casi una hora de maniobras no conseguimos reanimarlo, a pesar de haber realizado de forma adecuada los protocolos de actuación. 
La familia lo aceptó sin dramas cuando se lo dije por que Jaime, un hombre ya entrado en edad, les había dicho unos días antes, que había vivido mas de lo que habría  imaginado nunca y sólo pedía tener una muerte rápida, como así fue.

Acabé exhausto y empapado en sudor, volví al consultorio que ya estaba rebosando de pacientes y solicité permiso para ir un momento a mi casa a ducharme y cambiarme de ropa. 

A la vuelta, cuando comenzó la consulta entró Ana e inició un relato de un problema existencial, que duró mucho más allá de los cinco minutos asignados por el programa de citas, se encontraba mal y tenía la tensión arterial alta, pero las causas de sus males los achacaba a que sospechaba de la infidelidad de su marido con una de sus mejores amigas.

Para mi, que venía de una situación de gran activación adrenérgica, me resultó difícil la adaptación mental para dar a Ana una respuesta adecuada, pero pensé que así es la vida, que todo continua y que no hay pausas en la medicina rural.
... Y siguieron pasando pacientes hasta el final de la tarde, todos necesitaban una actuacion empática y diferente de mi, ése día    a pesar de las circunstancias adversas, mi mente y mi cuerpo estuvieron a la altura de las circunstancias.


jueves, 4 de junio de 2015

¡Llega el calor, la calor, los calores y las calores! Guías y protocolos diagnósticos y terapéuticos

En los inicios del siglo XX, para los hermanos Álvarez Quintero, según avanzaba la estación astronómica del verano, se sucedían las siguientes sensaciones térmicas: el calor, la calor, los calores y las calores. Primero viene el calor, luego sigue la calor, se continúa con los calores para, más tarde, vencido ya septiembre, acabar con las calores.
También escritor y español Pedro Muñoz Seca en su obra Anacleto se divorcia de 1933, uno de los personajes decía: “Mire usted aquí en Sevilla tenemos el caló, como tó er mundo; la caló que ya es cuando uno empieza a sudá. Después vienen los calores, que es pa reventá y, por último, las calores donde uno si pudiera se quitaría hasta el pellejo”.

Y con relación a este tema y disponiendo de la experiencia necesaria que nos da el vivir en el sur, dejo unas guías, consejos y enlaces relacionados con el:





lunes, 1 de junio de 2015

Otra razón más para mirar a la cara del paciente

En época de nuevas tecnologías y de miradas perdidas hacia las pantallas de los ordenadores, siguen existiendo recursos diagnósticos fáciles sólo con mirar la cara de los pacientes. Las caras de los enfermos son muy variadas, la experiencia te da el conocimiento de reconocerlas, lo malo de ello es que en ocasiones ves caras de enfermedad en todos sitios, aunque algunas de ellas son sólo de circunstancias vitales.

El reconocimiento de rostros asociados a enfermedades es una gran herramienta en medicina sin otras pruebas complementarias, orientándonos de entrada hacia un diagnóstico certero, otras veces nos habla de el estado de ánimo en que se encuentra nuestro paciente, si está afectado por un dolor, incluso nos guía sobre la ausencia de vida e incluso de la proximidad de la muerte y hasta podemos adivinar el excelente estado de salud a través de la observación de su fisionomía.
Podemos reconocer muchos tipos de semblantes según la experiencia de cada uno de nosotros, aunque esta capacidad diagnóstica además se puede desarrollar y aprender y tal vez durante el estudio de el grado de medicina debiera existir una asignatura monográfica de la enfermedad y su reflejo en la cara del paciente y no sólo capítulos solitarios en libros de semiología médica.

Dentro de las múltiples caras que se me vienen a la mente quizás la que reconocemos todos aún sin necesidad de ser sanitario es la cara de sueño: nos indica que la persona acaba de despertarse de un largo sueño o que está a punto de entrar en él, o la cara de cansado es una cara parecida a la anterior pero un rictus más acentuado o la cara de agobio si el que la tiene está estresado.

La cara de felicidad o de tristeza, hacen referencia al estado de ánimo de la persona, al igual que la cara de preocupación o la cara de sorpresa, la cara de "cachondeo" (como decimos por el sur) indicando que su portador está en situación de "juerga" o de fiesta, cara de enfadado o cara de tranquilidad, cara de impaciente y la cara de miedo.
Hay otros semblantes que hacen referencia a la edad de el individuo, cara de niño o cara de viejo, o al sexo del sujeto cara de hombre o mujer, o incluso al peso del individuo cara rellena o cara enjuta, o al estado higiénico cara sucia o cara impecable
Algunos llegan a adivinar mediante el rostro la cara de listo o cara de tonto, la cara de interés o la cara de despistado.

Adentrándonos un poco más de referencia a las caras en medicina, sin desligarlas de las anteriores que también nos pueden orientar a diagnósticos concretos, se me vienen a la memoria la cara de "borracho" (enrojecida, pletórica, telangiectásica) que los más avezados pueden distinguir entre la cara de consumo crónico de alcohol o si es una intoxicación aguda, la cara de adicto a drogas ilegales o la cara por intoxicación de monóxido de carbono (una coloración rosada de piel con aspecto de vitalidad).

Si la cara revela alguna alteración o enfermedad del organismo se le denomina facies y en seguida a los médicos se nos viene a la memoria la facies hipocrática que es el aspecto característico que presentan generalmente las facciones del enfermo próximo a la agonía

La cara pálida es la cara a la que todos se refieren cuando una persona está enferma, es la pérdida de la coloración normal de la piel, suele reflejar anemia. La facies pletórica es una cara enrojecida, al igual que la facies febril también enrojecida. La facies cianótica tiene un color azulado de labios y nariz se aprecia en bronconeumopatías crónicas  y en situaciones de insuficiencia cardíaca derecha y en general en situaciones de bajo nivel de oxígeno en sangre, la facies ictérica le da un color amarillo por aumento de la bilirrubina se da en situaciones de obstrucción de las vías biliares, la facies urémica en pacientes con insuficiencia renal crónica de un color pálido amarillenta y algo inflamada.

Hay caras que todos reconocemos la cara de luna llena o cushingoide del enfermo de Cushing o con un tratamiento prolongado de corticoides, la cara del hipertiroidismo con los característicos exoftalmos (ojos un poco salidos de la cuenca ocular), o la cara inexpresiva del paciente afecto de párkinson, o la facies mongólica de los que tiene síndrome de Down. O la facies de la parálisis facial periférica (de Bell con su signo correspondiente), difícil de distinguir sólo si miramos a la cara de la facies de la parálisis facial central del ictus, facies acondroplásica los enfermos tienen la frente amplia  y la nariz aplastada con la cabeza grande en relación al resto del cuerpo.

La facies de la rosácea, una enfermedad de la piel de la que seguro se han ocupado nuestros dermatólogos de la web, también otra enfermedad que afecta a la piel aunque no sólo a ella las facies lúpica es una erupción que afecta a la cara (pómulos y nariz) en forma de alas de mariposa. La facies atópica caracteriza al paciente alérgico, con los ojos llorosos y pequeños y doble pliegue en el párpado inferior (Dennie-Morgan), facies de la quinta enfermedad o eritema infeccioso.

Hay facies descritas en tratados de semiología médica que pocas veces se ven pero que se pueden llegar a observar si la enfermedad está avanzada como la facies hipotiroidea o mixedematosa apreciándose una cara abotigada sobre todo alrededor de los ojos y poco expresiva con cierta macroglosia (lengua grande), facies mitral se da en enfermos con estenosis mitral y presentan una rubicundez cianótica en mejillas, facies acromegálica en enfermos con hiperfunción hipofisaria crecen las partes blandas y óseas de la cara sobre todo la mandíbula dando un aspecto tosco, facies leonina aparece en la lepra, facies adissoniana que caracteriza a la enfermedad suprarrenal crónica con oscurecimiento de la piel. 

Hay también caras de enfermedades poco frecuentes o denominadas raras la facies inexpresiva del síndrome de Moebius, facies miasténica, facies sardónica del tétanos.

Seguro que existen muchas más y cada uno tendrá experiencias previas de algún tipo de cara que ha visto y queda en su memoria, aunque la que está más de moda y más vemos en la actualidad son la cara que aparece en millones de fotos la "cara de morritos".










viernes, 1 de mayo de 2015

Aparato locomotor: optimización de derivaciones

Como consecuencia del exceso de derivaciones desde atención primaria al segundo nivel asistencial, por causas frecuentes como raquialgia (dolor de espalda), gonalgia (dolor de rodilla) y omalgia (dolor de hombro), se han realizado reuniones interniveles obteniéndose un protocolo de actuación para optimizar esas derivaciones, que paso a describir:

 

lunes, 13 de abril de 2015

Día Nacional de la Atención Primaria #MEdeDICOAlasPersonas

Hoy es el día de la atención primaria, en el cual muchas organizaciones, sociedades científicas y sindicatos se unen para publicar un decálogo, pero todas estas peticiones pueden servir para el resto del año:



Y es que nos dedicamos a las personas, MEdeDICO A las Personas, al trato con las personas, a sus dudas en la enfermedad, sus frustraciones y tristezas que pueden conducir a ella, sus carencias, sus problemas sociales que a veces hacen enfermar. Por eso es que MEdeDICO A las Personas, como Juana que no quiere hacerse una prueba que le ha recomendado el ginecólogo mientras no hable con su médico, o como Andrés que le ha prescrito el Cardiólogo que tome una nueva medicación, pero quiere que yo se lo confirme o los padres de María que acuden a hablar conmigo antes de ir al hospital para conocer antes mi opinión por esa diarrea que no se quita, Juana, Andrés,María necesitan que los escuchemos y nos dediquemos a ellos, a sus dudas, sus miedos, que los ayudemos en la toma de decisiones sobre su salud, desde el conocimiento de su situación, la cercanía de su entorno, y el contacto en el tiempo.


viernes, 10 de abril de 2015

La enfermera que trabaja conmigo no quiere prescribir. #PrescripciónEnfermera

¡La que se ha formado con lo de la prescripción de enfermera!. Y para mi todo esto es como lo del café de aquel político que no sabía cuanto costaba en la calle. Creo que nadie le ha preguntado a los que realmente estamos trabajando día a día, los que recetamos y los que trabajamos juntos. 

Desde que apareció el Decreto 307/2009 de 21 de julio, de Prescripción de enfermera en Andalucía, intenté que mi compañera enfermera, que entonces trabajaba conmigo, recetara algunos de los medicamentos que le permitían, intenté comenzar con los pañales y tiras reactivas del azúcar, y le dí un plan de como sería recetar paulatinamente a los diabéticos e hipertensos en la consulta de enfermería, imaginé la cantidad de enfermos crónicos que me quitaría de mi saturada agenda sólo con que ella quisiera recetar, me iba a quitar de una tacada un montón de pacientes. 

Cual fue mi sorpresa que tras seis meses desde la salida del decreto no pude conseguir casi nada, incluso recibí una llamada de la adjunta de enfermería de mi zona básica de salud para comunicarme que no presionara excesivamente a mi compañera enfermera en el asunto de la prescripción, que era yo el único en todo el área que intentaba que lo hiciera. "Mi gozo en un pozo".

La prescripción de enfermera en mi práctica consiste en:
  • El enfermero/a prescriba/indique las tiras reactivas de medición de glucemia capilar (tiras del azúcar) que además requiere un informe de visado de inspección protocolizado y consensuado y que al final las autorizará según ese protocolo el farmacéutico del distrito, igual que si lo hiciera yo. Ahorramos al paciente visitas al médico y trasladamos pacientes de las saturadas agendas de los médicos a las de los enfermeros.
  • Que el enfermero prescriba/indique los absorbentes de incontinencia urinaria/fecal que requieren un informe de visado, que generalmente realizan los enfermeros, mediante protocolo consensuado, que una vez enviado a la unidad de farmacia es autorizado por una auxiliar administrativa si se ajustan a los protocolos, exactamente igual que si lo hiciera yo.
  • También pueden recetar/prescribir/indicar, algunas cremas o pomadas y parches para úlceras de decúbito o para heridas que ellos manejan y que se ajusten a los autorizados por el decreto de prescripción de enfermera
Esto es lo máximo que he conseguido que hagan en cuanto a prescripción de enfermera los enfermeros/as que han trabajado conmigo, ya con eso se ha liberado un poco mi agenda, pero se ha sobrecargado la de ellos. 
Y aquí está el problema de por qué la enfermera que trabaja conmigo no quería, ni quiere prescribir. En Atención Primaria, en algunos consultorios la saturación de agendas por actividades diversas tanto de medicina familiar como de enfermería es agobiante a veces, por lo que todo lo que sea asumir nuevas tareas suele ser rechazado. "Si lo tengo que hacer, lo hago, pero mejor hazlo tú que eres el médico". También podría prescribir/indicar otros medicamentos que contempla el Decreto como:
  • Los pacientes crónicos diabéticos o hipertensos, que acuden frecuentemente a las consultas de enfermería en relación a procesos o programas de salud prescriban/indiquen algunos de los medicamentos para crónicos (antidiabéticos y antihipertensivos) que yo anteriormente les he he prescrito, indicado y pautado, y que además para que el enfermero los pueda indicar/prescribir, tengo que cliquear a modo de autorización, dentro de la lista de medicamentos de la historia digital, evitando así que el paciente tenga que venir a mi consulta a por esa medicación.
  • Por último pueden prescribir/indicar analgésicos o AINEs a dosis menores, eso ya lo hacen los familiares, amigos y vecinos, por qué no los enfermeros/as.
Esta es la práctica de lo que hacemos a diario, luego está la política sanitaria con el Proyecto de Real Decreto de prescripción de enfermería, la Declaración de CGCOM (Asamblea general del consejo de colegios de médicos) sobre la gestión del medicamento), luego los adelantos a prensa com que la indicación de enfermería sigue adelante  y las bravuconadas que tanto nos gustan por aquí El Consejo General de Enfermería anuncia acciones legales contra el Consejo de Médicos por sus ofensas a la profesión.

Pero hoy la enfermera que trabaja conmigo y yo seguimos trabajando juntos, intentando lidiar con nuestras agendas saturadas, aunque ella sigue sin querer prescribir todo lo que permite el decreto, con lo contento que yo estaba cuando salió. Y lo comprendo, es que aquí en las trincheras las cosas son diferentes de como se ven en la retaguardia.

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Imágen tomada de Primum non nocere
Original: https://rafabravo.wordpress.com/2014/07/30/prescripcion-enfermera/