jueves, 21 de abril de 2016

El accidente. Atención a politraumatizados


Aquella era una tarde plomiza y lluviosa, yo estaba formándome en un curso sobre "atención a víctimas de accidentes de tráfico o traumatizados fuera de hospital", el curso era lejos de mi consulta, lejos de donde vivo.

En el descanso de la comida recibí una llamada trágica de Lola, antes de que me lo contara sabía que algo grave había pasado; una amiga acababa de morir en lo que parecía un accidente de tráfico, decidí irme del curso y llegar al pueblo, pero tras meditarlo y ver que no podía aportar nada y que no era necesaria mi presencia en ese momento, me quedé a terminar el curso.

Cuando llegué por la noche y el día siguiente el pueblo estaba envuelto en una nube de tristeza, que no sólo se notaba sino que se palpaba. En determinadas ocasiones ocurre esto en los pueblos, todo el mundo está imbuido por el mismo sentimiento, a veces de alegría, a veces de optimismo, de preocupación, aunque aquel día era de desconsuelo.

Los protocolos son claros a seguir: La valoración primaria del paciente prima sobre la movilización e inmovilización del paciente, aunque, en ocasiones, para poder valorarlo adecuadamente, es preciso movilizarlo o extraerlo previamente. No obstante, estas maniobras deben ejecutarse con control espinal y empleando material apropiado. 




Pero la vida seguía su curso, todos en el pueblo continuaban sus actividades, aunque en todos los sitios se comentaba el mismo tema: estábamos todos conmocionados la muerte no tiene compasión de nadie y cuando tiene que llegar lo hace, da igual que seas una buena o mala persona, no tiene en cuenta el dinero, ni la edad, no sabe de felicidad ni tristeza, no valora la cantidad de amigos o enemigos que tienes, ni cual es su misión en esta vida, pero lo que no controla ni tiene en cuenta es que hay personas que aunque falten siguen estando presentes entre nosotros por sus actos y acciones, por sus palabras y miradas, por sus sonrisas.

jueves, 21 de enero de 2016

Médico-Paciente-Televisión, ¿que hacer?

Me atrevo a escribir este texto a sabiendas de que aunque no soy nadie relacionado con la televisión, tengo cierta experiencia en este campo, ya que tuve a un equipo de grabación compuesto por un mínimo de tres personas durante un mes, algunos días durante 24 horas, además me han grabado con los pacientes en sus entornos, su casa, su propio pueblo, la consulta que visitan diariamente, circunstancias muy diferentes de las que se dan cuando lo hacen en un ámbito hospitalario o un plató de televisión.

Se que cuando cualquier médico se enfrenta a una cámara de televisión le asaltan multitud de dudas, algunos no se atreven a ponerse delante de ella por el miedo escénico, o por la propia incertidumbre que va más allá de nuestro trabajo diario, ya que este queda expuesto ante los ojos de todos. Nuestras virtudes, pero también nuestros defectos salen a relucir de forma exponencial, a eso hay que añadir la intervención de la otra parte de nuestra tarea: nuestro paciente en su entorno.

Cuando las cámaras de televisión graban en directo lo que hacemos al relacionarnos con nuestros pacientes, pueden crearnos episodios similares a los que reconocemos como trastorno de ansiedad generalizada y mas en una profesión como la nuestra en la que hay mucho secretismo, a veces ocultismo y mucha incertidumbre sobre todo en el ámbito de la atención primaria, donde el paciente expone por primera vez las manifestaciones de su enfermedad, los síntomas que nos cuenta los tenemos que interpretar, encauzar y darles forma, traducirlos en forma de diagnóstico y actuar para modificarlos si nos parecen patológicos o convencer a nuestro paciente de que no lo son.

Pero delante de una cámara de televisión que graba en directo lo que estás haciendo intervienen además otras connotaciones en la relación médico-paciente; sobre todo me estoy refiriendo a la confidencialidad y a la ética profesional.
A mi me creó un gran problema local, el hablar de forma vulgar con un paciente, como hablo para que me entiendan en la cotidianidad, pero que oído en televisión parecía una vulgaridad casi pornográfica, aunque tengo que decir que me advirtieron aunque no hice mucho caso.

Los siguientes son los pasos que se suelen seguir:
  • Un día, un medio de comunicación a través de una persona que suele ser unos de los periodistas con los que te vas a relacionar te llama, te solicitan hablar de un tema o grabar determinada habilidad, aptitud o ciertos aspectos relacionados con la persona o con el trabajo que realizamos.
  • Si se va a grabar en tu casa, sitio público o estudio de grabación, no nos plantearemos solicitar permisos.
  • Si la recolección de imágenes es en una consulta del Sistema Sanitario Público, tendremos que pedir permiso a los gestores políticos.
  • Si se va a grabar en casa del paciente haremos una solicitud al paciente, con autorización por escrito.
  • En todos los casos que aparezcan personas y sobre todo como pacientes, hace falta un consentimiento informado. Si además son menores los que salen en las imágenes, debemos solicitar permiso a sus tutores y enviar copia al juzgado tutelar de menores, todas estas actuaciones las suelen llevar a cabo los periodistas o sus productores.
Además puede darse la circunstancia que desde los estamentos político-sanitarios envíen un "controlador" que no un censor, para evitar que se pueda poner en peligro alguno de los atributos de la sanidad pública, esto no debe preocuparnos si hacemos correctamente nuestro trabajo.

Una vez pasadas estas cuestiones preliminares de grabación llega la edición de lo que se ha grabado:
  • Aconsejo a los médicos que debería concretarse mediante palabra o mejor por escrito mejor de forma preliminar, el visionado de las imágenes por el médico antes de emitirlas, ya que las escenas una vez editadas pueden variar de las circunstancias en que se rodaron.
  • Generalmente si es un programa de larga duración, con imágenes dentro de los centros sanitarios públicos es la propia consejería de salud autonómica la que se encarga del visionado de las imágenes. Si es corto generalmente no autorizan a grabar en las instalaciones públicas o cuando son temas comprometidos donde das opiniones particulares de temas generales.
Por último sólo aconsejar que cuando estemos ante las cámaras con nuestros pacientes que actuemos como si no existiesen las primeras. Es difícil ya que estaremos sesgados por el objetivo de la cámara, y esto actúa en contra (yo no identifiqué un infarto en un anciano delante de las cámaras, aunque me di cuenta al dejar de grabar la escena y lo corregí a tiempo sin daño consecuente para el paciente. No se emitió.)

También aprovecho para agradecer a mis jefes que no me pusieran dificultades como se que lo hacen en otras comunidades autónomas. Gracias también a Taitechu y Úrsula que me asesoraron la primera vez.


jueves, 7 de enero de 2016

¿Tú también necesitas pruebas para el diagnóstico? Tos ferina.

En los tiempos que corren, el diagnóstico de una enfermedad, por los datos clínicos (anamnesis y exploración) sin pruebas complementarias, es dificultoso de aceptar por los pacientes y lo peor, por los propios compañeros de profesión. Esto me está ocurriendo a mí con un brote de tos ferina que está rondando por mi zona desde hace algunas semanas.

Estábamos dormitando en la Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias (UCCU) de La Luisiana tras el almuerzo después de haber pasado consulta durante 7 horas en Cañada Rosal. El timbre sonó de forma continuada, cuando suena así sabemos que algo importante y generalmente en situación clínica grave llega. Me puse en pie rápidamente, en el trayecto hasta la puerta, el celador, que era nuevo en el puesto ese día, y yo chocamos, se quedó petrificado mirándome sorprendido, no por el choque sino por el sonido estruendoso que provocaba el timbre y que no paraba. Para cortar la situación levante la manos señalando la puerta de entrada a urgencias y le indiqué que la abriese.

Entraron gritando una abuela que traía un recién nacido en brazos, su padre detrás y la madre en último lugar llorando, pero mi mirada se centró en la niña, venía de color azul (cianótica que llamamos los sanitarios), cuando me la dieron parecía un muñeco de trapo, no tenía tono muscular, dando boqueadas, con los ojos muy abiertos a pesar de la corta edad. Llevaba pocos días con síntomas catarrales sin ningún dato clínico que hiciera sospechar la tos ferina, la cual se comprobó mediante el laboratorio durante el tiempo que estuvo hospitalizada. 

Me trajeron otro día otro lactante de semanas de vida con tos de pocos días de evolución, tosió en varias ocasiones en mi consulta y una de las veces se puso azulado, aunque su trayectoria sintomática era corta y sin muchos accesos como el que yo presencié, pregunté a su madre si en su entorno había alguien con tos, me contestó que ella llevaba con tos varios meses y le estaban haciendo "pruebas para estudiarla". La sospeché solo con esos datos, y le puse el tratamiento específico, la diagnostiqué y declaré como otro caso de tos ferina, también le dije a su madre que ella con toda probabilidad se lo había transmitido a su bebé. Durante la siguiente semana el lactante y su madre consultaron con otros compañeros, ninguno puso por escrito el diagnostico de tos ferina, aunque si reflejaron mi juicio clínico de pasada, unos días más tarde requirió ingreso y ya en el hospital mediante el laboratorio lo corroboraron.

Entre estos dos lactantes hubo unas semanas de intervalo, y en ellas diagnostiqué mediante anamnesis y exploración múltiples casos en adultos, los declaré como brote, aunque no me prestaban mucha atención, por que curiosamente era yo el único médico que lo hacía en la zona de influencia sanitaria, los demás diagnosticaban catarros de vías altas, rinitis, traqueitis, laringitis y toses alérgicas. Aleatoriamente a tres de ellos les solicité pruebas complementarias indirectas que reafirmaron el diagnóstico, de forma tardía.
Algún compañero especialista al que envié a uno de los pacientes, por el tiempo de duración de la tos, su impaciencia y la de su familia, llegó a comentar que como se podía diagnosticar sin pruebas la tos ferina.

Me pregunto a raíz de estos episodios si ya definitivamente, en los tiempos que corren y en nuestra sociedad, debemos dejar de diagnosticar según la anamnesis y exploración y necesitamos siempre pruebas complementarias para emitir un juicio clínico.

La tos ferina es una infección bacteriana del tracto respiratorio causada por Bordetella pertussis. La enfermedad tiene un comienzo insidioso indistinguible de otras infecciones respiratorias leves (fase catarral) con tos irritativa que en una a dos semanas progresa, se vuelve paroxística y puede acompañarse de un estridor inspiratorio característico. Los paroxismos a menudo acaban con la expulsión de mucosidades frecuentemente seguida de vómitos. Por lo general es en la fase de tos paroxística cuando se sospecha el diagnóstico de tos ferina. Los episodios con crisis de tos aumentan tanto en frecuencia como en gravedad y luego van cediendo, aunque la tos puede persistir hasta 6 semanas más.

Que sepan ustedes que se puede definir (diagnosticar) un caso con un criterio clínico:

  • Persona que presenta tos durante, al menos, dos semanas CON, al menos, uno de estos tres signos: 
    • Tos paroxística 
    • Estridor inspiratorio. 
    • Vómitos provocados por la tos.
  • O persona diagnosticada de tos ferina por un médico.(Ojo con éste)
  • O niños menores de un año con episodios de apnea. 

Yo repasé la enfermedad en este documento llamado: PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y ALERTA DE TOS FERINA (SVEA Andalucía)

A día de hoy todavía existe un niño ingresado y un montón de adultos afectados, a pesar de haber tenido que aumentar mi índice de recetas de antibióticos (Eritromicina, Azitromicina y Claritromicina), que repercutirá luego en mi Índice Sintético de Calidad y por tanto en los incentivos de forma negativa, a pesar de haberlo hecho bien.

Otros enlaces interesantes:








martes, 22 de diciembre de 2015

#FelicitacionNavideña del Área de Gestión Sanitaria de Osuna

Hace pocas fechas nuestro compañero Antonio Rodriguez Trujillo nos animaba a enviarle fotos a través de WhatsApp con la condición de que fuésemos trabajadores de el AGS Osuna, la iniciativa ha cuajado y aunque no estén por supuesto todos los trabajadores si hay una amplia representación:

Un vídeo de felicitación navideña de un área sanitaria, una buena iniciativa.También esto crea sensación de grupo:





martes, 15 de diciembre de 2015

#MiPrioridadEnSanidad es:

En esta entrada quiero dar mi opinión sobre mis prioridades en sanidad como médico asistencial de atención primaria de un pueblo de el sur de España, son por tanto prioridades locales, aunque maduradas globalmente, teniendo esto en cuenta:


  • La primera prioridad para mi es el deseo de que la sanidad sea pública, universal, equitativa y gratuita, para todo aquel que la quiera utilizar, respetando a todos los que además paguen por tener una sanidad privada, pero sabiendo diferenciar cada una y controlando las puertas de entrada desde la privada a la pública, eliminando las derivaciones mediante cortocircuitos de pacientes desde consultas privadas a públicas, además de la coordinación entre ambas para evitar duplicidades innecesarias en la sanidad pública.
  • Todos los trabajadores de los servicios públicos del estado sin distinción de categorías, deberían recibir asistencia en la sanidad pública sin desdeñar aquel que quiera complementarla con un seguro sanitario privado.

  • La Salud como derecho fundamental y la sanidad como servicio para preservarla, deben ser iguales en todo el territorio nacional, tanto en el acceso a servicios médicos, tecnológicos como a medicamentos. A la vez las retribuciones y normativa para el personal que trabaja en los servicios sanitarios deben regirse por las mismas normas en todo el estado, con las peculiaridades propias de cada zona. 
  • Debe haber una única historia clínica electrónica individual e interoperable en todos los territorios del estado, con posibilidad de usar en ella la receta electrónica, accesible desde cualquier punto del sistema sanitario público. El paciente debe tener una copia digital de esa historia mediante un documento único identificador que pueda usar cuando lo crea necesario y con posibilidad de adaptarlo a los países de nuestro entorno.
  • Hay que dotar a los cuidadores de enfermos dependientes, de acceso prioritario a la Atención Primaria, mediante un documento o "Carnet del cuidador".
  • La conciliación de todos los medicamentos recetados al paciente mediante receta electrónica debe ser responsabilidad de el "médico de cabecera", dotando a aquella de las suficientes alertas y mecanismos para que ésta se realice con criterios adecuados de seguridad para el paciente. Todas estos datos deben tener la suficiente garantía de privacidad y confidencialidad, debiendo legislarse el uso de la misma.

  • Los medicamentos en la sanidad pública deben financiarse según un precio máximo por principio activo, permitiéndose a las personas pagar la diferencia si solicitan marcas determinadas de ese principio activo. El copago de medicamentos tendría que realizarse según renta, que pague más porcentaje el que más tiene, independientemente de la edad. Estos medicamentos deben tener isoapariencia entre cada principio activo para evitar errores a la hora de consumirlos por los propios pacientes.

  • La atención primaria en la sanidad pública debe realzarse y dotarse de medios diagnósticos y terapéuticos y consultivos para que realmente sea eficiente y con la calidad real que la asistencia sanitaria pública necesita. Entre estos medios se debe proveer a la atención primaria, sobre todo en centros rurales, de tecnología web de acceso rápido y adecuado, con un apoyo eficaz de las Tecnologías de la Comunicación y la Información, usados con criterios protocolizados de calidad. Deben crearse en este ámbito las figuras de consultores de cada una de las especialidades.

  • Para que la sanidad sea realmente equitativa y accesible para todos, deben controlarse y eliminarse las listas de espera tanto para diagnóstico como para tratamiento de enfermedades graves que crean alarma social como el cáncer, enfermedades neurodegenerativas y enfermedades raras, modificable y adaptable según necesidades individuales. 
  • Debe haber una comunicación real y fluida entre atención primaria, atención especializada y puerta de urgencias de hospitales, "un teléfono rojo" de comunicación directa además de la documentación habitual enviada. 
  • Debe controlarse y eliminarse las citas, consultas y listas de espera con criterios de amiguismo, simpatía o cercanía y utilizar sólo y exclusivamente datos clínicos e idiosincráticos del paciente

  • Tiene que existir una igualdad de acceso a la atención primaria, atención especializada, urgencias de atención primaria u hospitalarias y pruebas complementarias entre zonas urbanas y rurales, estas últimas deberían tener como mínimo iguales medios tecnológicos tanto en cantidad como en calidad de los mismos.
  • La bajas y altas laborales por enfermedad común deben darlas los "médicos de cabecera" según estándares de duración, en un sólo acto médico. La bajas laborales de pacientes que sobrepasen estos estándares deberían ser controladas por otros organismos (MATEPSS, INSS, UVMI).
  • Debe haber una formación continuada obligatoria, proporcionada por el propio sistema sanitario, con criterios negociables en horas y en el tiempo de realización (dentro y fuera del horario laboral). A la vez nuestra profesión requiere una recertificación programada, acordada por los representantes de las organizaciones profesionales y la administración sanitaria. Hay que establecer mecanismos para la formación de equipos estables de profesionales sanitarios y no sanitarios.
  • Es viable la receta de los profesionales de enfermería de los productos que utilizan de forma habitual (pañales, tiras reactivas de glucemia, material de curas y apósitos, analgésicos, antitérmicos) y aquellos que mediante acuerdo entre unidades de atención (médico/enfermera) se establezcan.
  • Hacer realidad la conciliación familiar para los profesionales en la atención sanitaria. No superar turnos de 12 horas de trabajo seguidas y cumplir de forma real la normativa vigente en cuanto a disponer de un mínimo de 36 horas ininterrumpidas de descanso semanal.

  • Establecer asignaturas de educación sanitaria en la escuela primaria, secundaria y escuelas de adultos, que promocionen los autocuidados y la responsabilidad en la salud propia, individual y colectiva. 
  • Deben emitirse facturas públicas individuales o de unidad familiar de los costes económicos derivados del uso de la sanidad pública (atención primaria, especializada, urgencias tanto extrahospitalarias como hospitalarias, pruebas complementarias diagnosticas, ingresos hospitalarios e intervenciones quirúrgicas), con el objetivo de concienciar a la población general de el coste real que supone la atención sanitaria prestada. 
  • Deben hacerse transparentes las cuentas de la sanidad pública, y poder consultarse en la web.