jueves, 28 de septiembre de 2017

No me hables tras la #guardia

Os dejo un video corto de momentos de una jornada de guardia real que recopilé en un día cualquiera. Intento explicar fundamentalmente lo extenuante que puede llegar a ser y muchas de las cosas que hacemos en una guardia.



Todos los que hacen guardias o jornadas de 24 horas, sabrán de que les voy a hablar. Las personas tenemos límites físicos y psíquicos, pues bien estos se superan a veces en las maratonianas jornadas de guardias de 24 horas.
En mi caso, a diario y con una cadencia semanal, entro a las 8 de la mañana y salgo a las 15 horas, seguidamente y sin solución de continuidad debo estar en el en el Servicio de Urgencias de Atención Primaria de un pueblo distante a 10 kilómetros y salgo al día siguiente a las 8 de la mañana, o trabajo 24 horas seguidas en el Punto de Urgencias de Atención Primaria los días festivos y sábados. Siempre me encuentro sólo en ese tramo horario en mi categoría profesional. 
Durante ese tiempo además de atender pacientes debemos encontrar y sacar tiempo para las necesidades básicas de la vida como por ejemplo comer, ya que no hay nadie que nos pueda sustituir mientras lo hacemos.
En esas 24 horas debemos tomar muchas decisiones importantes en poco tiempo, en algunas puede ir implícita la vida de un paciente, debemos además hablar y comunicar nuestras decisiones y escribirlas en las historias clínicas electrónicas, atender pacientes en el punto de urgencias, domicilios y en la vía pública, a veces, como ocurre en el vídeo, si el equipo de urgencias de una población vecina fuera de nuestra zona de influencia está ocupado, podemos ser activados para emergencias ya que formamos parte y estamos coordinados por el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de Andalucía.
Durante este tiempo de guardia estoy acompañado por un/a enfermero/a, un celador/a y un conductor/a de ambulancias, todos ejercemos multitareas y cualquiera es imprescindible durante este tiempo en las situaciones de emergencias, si el equipo se conoce suele funcionar todo mejor y es beneficioso para la salud del paciente que es nuestro último cometido.En estas largas jornadas convivimos estrechamente con estos compañeros de trabajo, facilitando así la interacción positiva en las actuaciones de urgencias. 
A veces durante las maratonianas jornadas estás tan cansado, que como digo en el vídeo "... a esta hora ya no soy un médico, soy un peligro"
Tras las guardias cuando llegamos a casa lo normal es que estemos agotados, la mente plomiza y el carácter agrio. Yo suelo hablar poco y prefiero no entablar conversaciones complicadas, sólo planas, no suelo tomar decisiones importantes y dedico la jornada postguardia a actividades relajantes, mi familia conoce mi frase de: "no me hables tras la guardia


sábado, 23 de septiembre de 2017

Decisiones en cinco minutos

Hoy voy a contar una historia ficticia basada en hechos reales, trata sobre la visita de un médico de cabecera al hospital para ver a un paciente al que conoce muy bien.
Antonio es un anciano con una secuela de un ictus que lo dejó hemiparésico en la parte derecha de su cuerpo desde hace años, aunque se desenvuelve bien, mantiene una conversación adecuadamente, sale en su silla de ruedas eléctrica y como vive en un pueblo, los bares a los que va a jugar la partida de domino, le han adaptado su entrada, sólo necesita ayuda para levantarse de la silla y para el aseo personal. Tiene una mente muy clara, una memoria prodigiosa y una fuerza de voluntad de hierro. 
Yo soy su médico de cabecera y en los escasos cinco minutos que dispongo en consulta para atender a cada paciente, tengo que tomar decisiones sobre su salud, a veces complicadas, pero con la ventaja de que lo conozco desde hace mucho tiempo, suelo tener hasta este momento más decisiones acertadas que erróneas.
En un fin de semana que no me encontraba en el pueblo, Antonio tuvo un error de cálculo, al dar la vuelta por la acera que recorría en varias ocasiones al día, la rueda derecha de la silla perdió contacto con la acera, y volcó hacia la zona del cuerpo hemiparésico, el golpe fue con la cabeza directamente en el suelo, Antonio perdió el conocimiento durante varios minutos, se despertó vomitando, obnubilado, afásico.
El médico que lo atendió de urgencias tomó una decisión en pocos minutos, quizás menos de cinco, de trasladarlo al hospital distante unos veinte minutos sin acompañarlo y sin via periférica, vomitando y semiconsciente, con la desventaja de que no conocía a Antonio, sólo que tenía una hemiparesia y un ictus hace años, no interpretó bien por ello la escala de Glasgow.
Cuando llegó al hospital con un Glasgow de 7, el médico que lo atendió, en cinco minutos, comprobó su mal estado general y la gravedad de su proceso y tomó la decisión correcta de enviarlo a un hospital de nivel superior en una UCI móvil, al llegar a este los médicos, en cinco minutos, con sus antecedentes, su edad y tras las pruebas de imagen, decidieron que estaba desahuciado, y lo ingresaron en una cama de observación de críticos alejada del control.
Allí fui a visitarlo junto con un familiar, cuando estuve con él cinco minutos, vi que no sonreía a la familia, sino que estaba sufriendo una convulsión parcial, se lo comenté al residente, que llamó al adjunto ante mi identificación como su médico de cabecera, la convulsión cedió tras la administración del tratamiento.
Ese mismo día y en una visita nocturna, que accedí como médico, cuando llevaba con él poco más de cinco minutos comprobé que tenía otra anomalía, estaba saturando a menos de 80%, estaba con cianosis periférica y taquicárdico, determiné que probablemente tenía una neumonía por aspiración por el pésimo traslado que se hizo en un principio, que confirmó la radiografía que le hicieron posteriormente.
Con todos estos datos determinaron en unos cinco minutos que lo mandarían a un hospital de pacientes terminales, pero ellos no conocían a Antonio, y a pesar de que en sus antecedentes constaba que era un gran dependiente, no habían tenido en cuenta su tenacidad y sus ganas de vivir, porque eso sólo lo sabía yo, su médico de cabecera, y tras la primera noche en el hospital de terminales vi claramente que se recuperaría, como así fue.
Aunque no se recuperó en las mismas condiciones de antes, Antonio ya no podía mantener una conversación, no entendía, ni controlaba esfínteres, no se alimentaba solo y las primeras palabras que me dijo en la primera visita domiciliaria que le hice de poco más de cinco minutos, fueron palabras farfullantes entre las que creí entender "¡¡muéreme, muéreme!!".
Comprendí como todas esas decisiones que los médicos tomamos en cinco minutos determinan la vida actual de los pacientes, en este caso de Antonio. Sólo pienso en las que pude influir yo: ¿debería haber dejado que todo evolucionase según el destino?, como dejan actuar en la selva los que van de safari fotográfico y ven que un león se acerca sigilosamente a la cría de un ñu y no deben interferir.
También me pregunto si debo influir ahora en su desenlace final o lo dejo vagando y sufriendo lo que le queda el resto de su vida. No lo sé, aunque esa decisión quizás la tome algún día próximo en cinco minutos, que es como suelo tomar mis decisiones médicas diarias en mi consulta.

jueves, 7 de septiembre de 2017

No quito medicación por dinero. Listados de la polémica

Debo decir en primer lugar a mis pacientes, que no quito o pongo medicación por dinero/incentivos o productividad, tampoco dejo de derivar pacientes a otro nivel asistencial si como médico y según mi juicio clínico es necesario, aunque de ello se derive el no percibir un plus de sueldo. Sigo criterios científicos y tendencias aceptados por la mayoría de miembros y sociedades científicas reputados de mi profesión. También es importante decir y saber diferenciar, como leí en twitter hace poco, que "una cosa es la sanidad pública y otra la sanidad de la administración".
Cuando mi director me avisa que hay pacientes a revisar, se me pone siempre la mosca detrás de la oreja ya que son parte de los objetivos por tanto de los incentivos de la Unidad de Gestión Clínica. Suelo hacer las revisiones en tiempos muertos de las guardias o fuera de horario de trabajo, ya que no tengo tiempo durante mi horario laboral ordinario, por eso entiendo a compañeros que no realizan las revisiones.
En todos los foros médicos se habla de medicación, polimedicados, desprescripción, seguridad del paciente, de la excesiva medicalización de la sociedad, pues bien algunos de estos listados van en esa dirección desde mi punto de vista, por tanto son útiles para la seguridad de mis pacientes y como feedback para mejorar mi prescripción de esos medicamentos que vienen seleccionados, sabiendo diferenciar los que tienen un objetivo puramente económico de reducción de gasto y los que tienen valor para la prescripción segura y eficiente, teniendo en cuenta que trabajo en la sanidad pública y mi labor de gestión de recursos; por tanto hago la revisión con una actitud positiva y de aprendizaje.
Dentro de estos listados hay de varios tipos (enlace hacia una explicación de tallada):
  1. Errores de prescripción:
    1. Dosis máxima: selección de pacientes con prescripción de antidiabéticos a una dosis diaria superior a la dosis recomendada según la ficha técnica. Ejemplo: metformina 3000 mg/día, vidagliptina 100 mg/día, ...
    2. Prescripción concomitante de dos AINEs durante más de dos meses
    3. Duplicidades: selección de pacientes con 2 fármacos activos del mismo grupo, de fármacos seleccionados. Ejemplo: IECA, estatinas, IBP,...
    4. Prescripción activa concomitante de 2 benzodiacepinas durante más de dos meses
  2. Problemas de seguridad:
    1. Prescripción de AINEs durante más de dos meses de forma concomitante con un diurético y un IECA/ARAII
    2. Doble bloqueo del sistema renina-angiotensina
    3. Riesgo de caídas: selección de pacientes con prescripción concomitante de un medicamento para la prevención de fracturas y una benzodiacepina de acción larga.
  3. Adecuación de terapias combinadas de antidiabéticos
  4. Adecuación de fármacos antidiabéticos en monoterapias.
  5. Fentanilo de acción rápida.
  6. Citicolina.
  7. Dapagliflozina.
  8. Duplicidades y redundancias de medicación.
  9. Revisión de IBPs
  10. Revisión de estatinas
También he de decir con relación a estos listados, que nos envían desde los servicios de farmacia, para "control" de algunos medicamentos que:

  1. A mi ya no me mandan listados en papel si no que me los envían a una zona personal segura de la intranet.
  2. Ha habido tiempos peores en los que citaban, en un despacho de la gerencia del Área Sanitaria, a los médicos que tenían "desviado" el gasto farmacéutico, donde eran "revisados" por el gerente, director médico, director de la Zona Básica de Gestión y farmacéutico de distrito, esto se desechó, porque se producía inmediatamente un efecto rebote negativo.
  3. La libertad de prescripción médica es un principio primordial para mí.
  4. Ante cualquier duda en medicación casi siempre me pongo al lado del beneficio del paciente, no desprescribo por incentivos, si lo hago según criterios científicos conocidos y aceptados por una mayoría de nuestra comunidad médica.
  5. Los listados de medicamentos concretos que nos indican revisar porque tienen poca o nula evidencia científica o porque producen efectos secundarios graves, tienen un carácter político, ya que si es así como se demuestra, que no los financien en el sistema público de salud.
  6. Las estatinas e IBPs, son los listados con mayor número de pacientes a revisar, quizás porque nos ajustemos menos a la evidencia científica y guías clínicas al prescribirlos, aunque paradójicamente estamos la mayoría de los médicos de acuerdo en como prescribirlos correctamente.
  7. La prescripción por principio activo es la que utilizo de forma general, (aunque algunos fármacos obligatoriamente se deben prescribir por marca comercial), pero luego en la farmacia le dan al paciente la marca comercial que ha entrado en subasta, con lo que muchos pacientes se quejan de que no son los mismos y además se los cambian continuamente, esto genera una continua fuente de conflicto con los pacientes, y altera la relación médico-paciente, propiciada por la administración y que hace que muchos médicos hayan desistido en recetar por principio activo.
Enlaces para entender el proceso de desprescripción o del uso racional de medicamentos.
PD. Que no se preocupen nuestros pacientes, que la mayoría de los médicos, no hemos perdido el rumbo, no estamos ni con la administración ni con la industria farmacéutica a la hora de recetar, estamos con nuestros pacientes y con profesionalidad y sentido común intentamos prescribir lo mejor posible como galenos.


jueves, 10 de agosto de 2017

Médicos de familia espartanos

Viendo la película 300, cuando los arcadios quieren unirse a los espartanos, y su jefe demanda a Leónidas rey de Esparta, mas soldados para enfrentarse a los persas encabezados por Jerjes, aquel preguntó a varios miembros del ejercito arcadio por su oficio, a pesar de que portaban armas y armaduras, a lo que estos contestaron alfarero, escultor o herrero. Los espartanos eran menor en número y su jefe les exhortó sobre su oficio a lo que estos respondieron al unísono que eran soldados, quedando claro que Leónidas aportaba menor número de personas, pero más soldados.

En los días de vacaciones y días reglamentarios de ausencia de los médicos se producen situaciones casi caóticas de atención a los pacientes en primaria, por la no sustitución de los que se van, muchos médicos o por lo menos yo, en esos días vemos más de 70 pacientes diarios, cosa por otra parte que se hace  cada vez más habitual, ya que siempre falta algún médico.
Suelo reclamar a mis superiores más médicos para pasar consulta, a lo que me contestan que no hay y que yo puedo, que además algunos compañeros están de baja laboral, y entonces me piden que haga todavía más: que cubra una guardia más, que haga unas horas extras en otro pueblo, y todo ello en nombre de la solidaridad con los compañeros. 
Nosotros los médicos de familia estamos adiestrados para eso, los pacientes se han acostumbrado a una situación que debiera ser excepcional, todo se achaca a los recortes, a la crisis económica, todo confluye para que nadie o pocos quieran cambiar con firmeza esta situación.

Los médicos de familia y pediatras de atención primaria son como esos soldados espartanos, se dedican solo a una cosa, a ver pacientes, mas allá de lo que haría cualquier otro médico especialista, haciéndolo con una gran eficiencia, sus jefes conocen su gran capacidad de acción, su lucidez en la multitarea, su rapidez en la toma de decisiones, el gran conocimiento de sus pacientes, el dominio de los fármacos, la sensatez en la gestión de recursos sanitarios públicos y el enorme poder de resolución de los problemas médicos por que consultan los pacientes.

Los médicos de familia de atención primaria somos capaces de tolerar un número de pacientes por día, que sería impensable para otros, de pasar en poco tiempo de ver a un lactante con fiebre, a un anciano pluripatológico, de resolver una duda sobre vacunas para un viaje al centro de África, a hacer en el momento siguiente un estudio de contactos de tuberculosis, de atender y trasladar al hospital un infarto y a la vuelta consolar a un paciente con problemas familiares, de atender un WhatsApp de un paciente mientras espera que se imprima la hoja de medicación de otro, de ir a 6 domicilios en un mismo día de diferentes pacientes inmovilizados sin despeinarse y a la vuelta hacer registros en la historia clínica, justificantes, bajas laborales o derivaciones a otros especialistas, y luego tener que enlazar la consulta con las guardia, llegando a realizar jornadas maratonianas de 24 horas, sin a veces tiempo para las necesidades básicas de la vida diaria ...
Por todo ello y muchas otras cosas de difícil explicación los médicos de familia nos hemos convertido en los espartanos de la medicina pública actual. 





¿Cual es vuestro oficio? ¡ Médicos de Familia Au, Au, Au!

viernes, 30 de junio de 2017

El certificado médico, un súperpoder

Me asombro del poder que tiene un certificado con la firma del médico, es realmente uno de los súperpoderes otorgados por la sociedad a los médicos.
Los certificados médicos son documentos privados oficiales, asimilados a documentos administrativos, y con un valor reforzado penalmente, que expiden médicos colegiados a los ciudadanos, para el cumplimiento de deberes y obligaciones públicas, o el acceso a beneficios o disfrute de derechos. (CGCOM).
Hace años los médicos certificábamos en documentos oficiales un estado de salud y una defunción, esta oficialidad de los certificados se ha perdido y ahora nos solicitan informes médicos en cualquier papel que lleve nuestro nombre y número de colegiado o código numérico personal (CNP). 
En los actuales modelos de certificados médicos en cualquier papel, aunque si es un modelo P-10 mejor, no existe ningún sistema que permita la comprobación de la identidad del médico firmante del certificado, ni tampoco existe la garantía de que el certificado médico sea íntegro, ni de que haya sido realmente firmado por el médico que aparece reflejado en el mismo. Aunque el informe médico y el certificado son cosas distintas ambos tienen por finalidad acreditar un estado de salud y ambos se expiden a petición del paciente. 
La norma ético-deontológica establece que el médico sólo certificará a petición del paciente, de su representante legalmente autorizado o por imperativo legal. Además, ha de especificar qué datos y observaciones ha hecho por sí mismo, y cuáles ha conocido por referencia, advirtiendo al paciente en el caso de que el contenido de su dictamen pudiera derivarse algún perjuicio para él.

Recomendaciones para la elaboración de estos documentos:

  • Su contenido debe girar en torno al estado de salud constatado del paciente.
  • Nunca se ha de certificar sobre lo que no se haya observado o comprobado personalmente y se debe evitar la exageración en los síntomas o secuelas.
  • Cuando se incluyan datos referidos por el paciente pero no constatados personalmente se debe hacer mención expresa a que esa referencia proviene del paciente.
  • Se ha de describir con exactitud y rigor lo constatado utilizando expresiones precisas y prudentes.
  • Se han de omitir comentarios personales y, por supuesto, no se han de recoger valoraciones personales sobre la situación personal o familiar del paciente.
  • En resumen: ha de expresar lo estrictamente necesario y nada más.
Es verdad que la sociedad ha otorgado a la clase médica el poder de "certificar" o "informar médicamente", pero este poder puede llegar a límites inverosímiles teniendo que "certificar" cosas increíbles como comprobaréis en los siguientes párrafos.
En las últimas semanas he debido certificar:
  • Defunciones y estados de salud en certificados médicos oficiales expedidos por los colegios de médicos, estos cuestan en dinero lo que cobran los colegios de médicos al expedirlos. 
  • Bajas/altas laborales en pacientes que por enfermedad no pueden asistir a su trabajo, o en pacientes que entran en un trabajo no habitual y temporal y que no pueden realizar, por lo que me solicitan una baja laboral.
  • Informes que me han solicitado, en los últimos meses y que unas veces los he realizado y otras no, según me inspire mi superpoder de emitir informes:
    • Informe del estado de salud para reconocimiento de pensión de incapacidad.
    • Informe de que un anciano está vivo para poder cobrar la pensión.
    • Informe de que capacitación física y psíquica para realizar un trabajo.
    • Informe de enfermedad para justificar no ser seleccionado como jurado o no ser seleccionado para mesas electorales.
    • Informe del ayuntamiento para ayuda domiciliaria en un papel editado pare ello.
    • Informe para una ausencia escolar por enfermedad de un menor, para esquivar el programa de absentismo escolar.
    • Informe de todos los medicamentos que toma para viajar a otras comunidades autónomas.
    • Informe de ausencia educativa por enfermedad, para poder realizar otro día un examen.
    • Informe por enfermedad para poder sellar el cartón del desempleo que se había olvidado.
    • Informe para poder faltar al trabajo porque está enfermo y no quiere la baja ya que es de corta duración.
    • Informe para poder utilizar zapatos diferentes a los del trabajo.
    • Informe para poder aplicar biocidas por parte de un agricultor.
    • Informe por enfermedad para justificar el no haber podido ir a un viaje y le devuelvan el dinero.
    • Informe para no asistir al trabajo por enfermedad de un hijo y  tener que cuidarlo.
    • Informe por estar enfermo gravemente un familiar y faltar al trabajo o solicitar cambio o devolución de un billete de transporte.
    • Informe para poder recetar antipsicóticos, o tiras de glucemia o pañales de incontinencia fecal o urinaria o para estatinas en hiprcolesterolemia familiar.
    • Informe para poder realizar entrenamiento deportivo.
    • Informes para realizar competiciones deportivas de aficionados
    • Informe de que un detenido tiene o no tiene lesiones.
    • Informe de asistencia a consulta.
    • Informe para poder hacer "pipí o caca" en la escuela cuando quiera el paciente y no cuando lo diga el profesor.
    • Informe para no realizar gimnasia en el colegio o instituto.
La lista sería interminable y seguro que muchos de vosotros tenéis más superpoderes de certificación, podéis dejarlos en comentarios.

Enlaces para rellenar certificados o informes correctamente: