lunes, 23 de febrero de 2015

Una torsade de pointes en Atención Primaria

La guardia iba transcurriendo como todas, un enfermo tras otro, sin apenas un pequeño descanso para ir al cuarto de baño, en un momento dado, como en otras ocasiones nos pasa el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE) un aviso a domicilio en uno de los núcleos poblacionales  que atendemos desde nuestra Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias/Dispositivo de Cuidados Críticos y urgencias (UCCU/DCCU), de un paciente con mareos y con una prioridad 2.
Continué visitando alguno de los muchos pacientes que colmaban la sala de espera de urgencias y advertí al resto que tenía que desplazarme a un pueblo cercano, no sin antes preguntar a los presentes por la naturaleza y el motivo que les traía, cerciorándome de que no quedase en el centro algo mas prioritario de lo que debía a atender.

El paciente era de los asignados a mi cupo habitual, quiero decir que soy su médico de cabecera desde hace muchos años. Por temporadas se queja de mareos, que siempre he considerado tras la historia clínica y exploraciones, difíciles de realizar por la cantidad de ropa superpuesta que siempre trae, que son de carácter periférico y relacionados con su situación socioeconómica: varios hijos mayores que viven con ella con escasos ingresos económicos, a excepción de su pensión no contributiva, y la solidaridad de los vecinos, que es abundante en este pueblo, con la que sobreviven. Pero me resultó extraño que solicitara asistencia de urgencias, porque ella siempre espera a que esté yo en consulta normal. 
Cuando llegamos al domicilio estaba con sus hijos, hacía frío, no tenían ninguna estufa puesta en la habitación de la casa donde se encontraban, Carmina sonríe al verme y uno de sus hijos inmediatamente me comenta: "esta mareada aunque ahora se le ha quitado". Reviso las medicinas, tomo las constantes y en una de ellas noto algo raro, la saturación de oxígeno marca alrededor de 90%, pero este dato no se correlaciona con su estado, esta tranquila sin dificultad respiratoria y con buen color en las manos y la cara, con tonos cardíacos rítmicos pero algo lentos. 

Con las prisas y la gente que había dejado en el punto de urgencias, podría haberle puesto un Dogmatil® im. como en otras ocasiones, pero no me confié e hice sacar nuestro monitor de la ambulancia, está un poco anticuado, aunque nos han prometido que pronto nos van a instalar otro. La tuve monitorizada en domicilio unos 10 minutos y le practiqué un electrocardiograma y a excepción de la bradicardia de 50 lpm (latidos por minuto), no detecté nada por lo que tuviera que actuar de forma inmediata, y durante el tiempo que estuve allí estuvo asintomática, puse el tratamiento habitual y le dije a su hijo cuidador principal que en la próxima consulta viniera para hacer un ECG  (Electrocardiograma) ya que el monitor portátil no era muy fiable para este menester.

Volvimos a la base del centro de Salud y continué viendo los enfermos que me esperaban. En el segundo enfermo tras la pausa vuelve a llamar el CCUE para acudir de nuevo al domicilio de la misma paciente, parecía que estaba convulsionando. Salimos inmediatamente de nuevo hacia allí, a nuestra llegada la paciente estaba mareada pero aparentemente bien, las constantes igual que antes, persistiendo la saturación de oxígeno baja, decidí trasladarla al hospital, durante el traslado hizo una parada cardíaca, de la que se recuperó en pocos minutos. Yo seguía sin tener claro lo que tenía, me limitaba a mantener sus constantes. Una vez en el hospital pudimos captar un trazado similar a este:


y además en ese momento la paciente tuvo otro episodio de mareos y pérdida de conciencia. Era una torsade de pointes una taquicardia ventricular de complejo ancho y polimorfa, su tratamiento una vez identificada es dar sulfato magnésico: se presenta en ampollas de 1.5 grs/10 cc su uso es por vía intravenosa a dosis de 1-2 gr en 100 ml en 1-2'.
Posteriormente la visité en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) donde estaba a la espera de colocación de un marcapasos.

Lo que nosotros debemos saber y disponer:
  • A pesar de llevar muchos años atendiendo a un paciente por un síntoma que parece similar, no hay que confiar en ello y volver a reevaluar al paciente como si de la primera vez se tratase.
  • Debemos disponer de capacidad de monitorizar y realizar un ECG de 12 derivaciones también en domicilios, disponer de sulfato de magnesio.
  • Formación en urgencias y en el apartado de arritmias de forma periódica.
  • La situación clínica del paciente prima sobre un diagnóstico electrocardiográfico preciso.
  • La tolerancia hemodinámica no indica el origen de la taquicardia (TV/TSV).
  • Todas las arritmias que cursan por primera vez y requieren tratamiento antiarrítmico deben estar un periodo de tiempo en observación hospitalaria. En este caso y en los que han cursado con inestabilidad hemodinámica o signos de gravedad, se debería proceder a traslado medicalizado.
  • Es importante revisar el tratamiento medicamentoso y posibles desequilibrios iónicos.
  • Ligadas al síndrome QT largo (SDQTL). Sulfato de magnesio 2gr iv en 20 minutos con 0,5-1 g /h de mantenimiento. 
    • Frecuencia/pausa dependientes. Se producen en el seno de bradicardias intensas (Frecuencia Cardíaca de < 50 lpm) y requieren marcapasos o, transitoriamente, aumentar la FC con drogas (adrenalina 2 a 10 microgramos/min).
  • Taquicardia Ventricular polimorfa no relacionada con SDQTL 
    • Frecuentemente aparecen en el contexto de isquemia cardíaca. 
    • Cuando se comporta como sostenida requiere cardioversión eléctrica urgente. 
    • En los episodios recurrentes de TV polimorfa está indicado el uso de betabloqueantes i.v. La amiodarona puede ser útil en ausencia de síndrome de QT largo o trastornos de repolarización. 

    Bibliografia:

    Recomendaciones para el tratamiento de la torsade de pointes. A propósito de un caso. J Muñoz Castellano. Vol. 33. Núm. 07. Agosto 2007. 20-06-07 



lunes, 26 de enero de 2015

Quisiera ser médico de cabecera

En estos tiempos de epidemias, de saturación de pacientes en las consultas y en urgencias,  que se están haciendo cada vez más habituales y prolongados en el tiempo por diferentes causas, estoy en algunos momentos perdiendo la perspectiva de lo que es un médico de cabecera. Reflexiono en silencio en eso periodos de relajación tras las guardias maratonianas de 24 horas, en lo que me hubiera gustado hacer con algunos de mis pacientes, si no hubiese estado "embrujado", influenciado o predeterminado por el actual sistema de atención primaria, donde se están imponiendo la cantidad de usuarios que ver, los iconos, los ítems, las estadísticas y los datos, sobre la calidad de los cuidados, la atención a la persona, o la relación y el tiempo que requiere cada uno de los pacientes que vienen a mi consulta.


Un médico de cabecera/médico de familia/médico general es según Juan Gérvas(1): “El médico que presta atención médica primaria, personal y continua a individuos y familias. Puede atender a los pacientes en sus domicilios, en la consulta y, ocasionalmente, en el hospital. El médico de cabecera acepta la responsabilidad de tomar las decisiones iniciales en todos los problemas que se le presenten, requiriendo la opinión de los especialistas cuando lo juzgue conveniente. Tiene en cuenta los aspectos psíquicos, psicológicos y sociales en los diagnósticos y establece planes educativos, preventivos y terapéuticos para mejorar la salud de sus pacientes.”

Por eso quisiera tener el tiempo necesario para ser el médico de cabecera de Manuel que cuenta con poco apoyo familiar, es solitario desde que murió su mejor amigo, con un trastorno depresivo recurrente, he descubierto recientemente que piensa en el suicidio (2),  incluso tiene pensado el modo, y aunque yo lo escucho empáticamente y le dedico por ello casi el triple de tiempo que le asigna la agenda del programa de citas, creo que necesita más, pero mientras más tiempo permanece en mi consulta, mayor es el barullo en la sala de espera, que hace que el y yo dejemos la conversación para la próxima cita, cuando atraviesa la puerta al salir, mientras entra impetuosamente el siguiente paciente, se vuelve a modo de despedida y me mira con los ojos tristes, a veces pienso ¿será su última cita conmigo?


Quisiera ser el médico de cabecera de Eva para tener más paciencia, como antaño, y escuchar sus múltiples problemas de relación familiar, social y económicos a los que se ha añadido ahora su tercer cáncer, acude a consulta todos los días de la semana (3), en otros tiempos la hubiera escuchado igual que hago ahora, aunque más pausadamente, mirándola a la cara después del minuto cinco y no a la pantalla del PC, sin tener que utilizar el lenguaje no verbal indicando con él, que quedan muchos pacientes por ver y que su tiempo, en las circunstancias actuales, ha terminado, incluso viniendo "de urgencia" que es como acude habitualmente.


También quisiera ser el médico de cabecera de Antonio para haber podido ir a su domicilio(4), el primer día que me avisó. Aquel día sobrepasaba ya el tiempo de consulta, me quedaban otros cuatro avisos domiciliarios que me parecieron más importantes, llegó la hora de ir al punto de urgencias donde me esperaba para relevarlo ansiosamente otro compañero, tuve que dejar ese aviso para el día siguiente, cuando lo visité por el dolor en el pubis que tenía tras una operación de cadera unos días antes, descubrí que  el dolor no tenía relación con la caída, sino que tenía un "globo vesical". Sentí pena, si hubiera sido realmente su médico de cabecera le hubiera podido aliviar el dolor unas horas antes y hubiese evitado probablemente el ingreso hospitalario que tuve que indicar varios días después.


Ese día no tuve autocontrol emocional suficiente y además he provocado premeditadamente el cambio de médico de cabecera de Maribel, tras entrar en la consulta una vez más de forma urgente.  Había dejado ya de ser su médico de cabecera hace meses, con la relación horizontal que quisiéramos los dos, para explicarle sin prisas, con las pausas necesarias y de forma razonada y científicamente sus somatizaciones(5) y que entendiese correctamente su dolencia y así evitar el consumo de ansiolíticos, antidepresivos modernos y la peregrinación por diferentes especialistas y sobre todo la pérdida de la relación médico de cabecera-paciente indispensable y que ha provocado su pérdida de confianza en mí como médico de cabecera.  


Quisiera poder ser un médico de cabecera de verdad, con el tiempo suficiente para dedicar a mis pacientes, sin el estrés y agobio que supone la masificación de las consultas de Atención Primaria actuales, para poder mirar empáticamente los ojos de todos ellos, sin que parezca que quiero terminar cuanto antes y aplicar un protocolo tras otro, para poder atender a todos los que me esperan.
Quisiera ser el médico de cabecera de los niños para sonreirles, explicarles que los médicos no les hacemos daño al mirarle la garganta y meterle el depresor, hacerlo casi jugando con ellos, tranquilizando a los padres, que es la mejor receta para los niños.
Ser el médico de cabecera de los pacientes frágiles y visitarlos en los domicilios, sin necesidad de que ellos me avisen, sentándome con ellos en su casa, tomando café, dándoles durante el tiempo necesario el apoyo y compañía necesario para minimizar la tendencia a la polimedicación y aprender de ellos sus experiencias vitales.


Quiero ser un médico de cabecera y alejarme de el médico de atención primaria que quieren que sea.


PD: Los nombres son ficticios.


Bibliografía:


  1. Atención Primaria. Vol. 16. Núm. 8. 15 de noviembre 1995 J. Gérvas y V. Ortún.–Caracterización del trabajo asistencial del médico general/de familia. http://www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/AtPrim_95.pdf
  2. Guía sobre prevención del suicidio para personas con ideación suicida y familiares. 2010. Francisca Rueda et all. https://feafes.org/publicaciones/Guiaprevencionsuicidio.pdf
  3. Medicina y Melodía. Pacientes hiperfrecuentadores, causas y soluciones. http://medymel.blogspot.com.es/2014/09/pacientes-hiperfrecuentadores-causas-y.html. Enero 2015.
  4. Organización de la visita médica domiciliaria en atención primaria. J.M. Gómez Rodríguez. JANO 9-15 DE MAYO DE 2008..º 1.695. http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1695/29/00290031-LR.pdf. Enero 2015
  5. Docencia Rafalena. Carlos Navarro Cueva MIR-2 CS Rafalafena. Tutorizado por Mª Dolores Aicart Bort. Enero 2015,  Castelló de la Plana. Enero 2015 https://rafalafena.wordpress.com/2015/01/21/sesion-abordaje-del-paciente-somatizador-en-atencion-primaria/

jueves, 15 de enero de 2015

"Cuando te tiran un niño..."

Cuando "tiran un niño" desde los brazos de sus padres a los de un médico, es que aquellos creen que su hijo tiene algo grave y lo lanzan o te lo tiran a tus brazos como si estuvieran liberándose de la enfermedad y lo dejan lo más rápidamente posible en manos de aquel en quien confían que les puede ayudar en ese momento, que en este caso es el médico que tienen delante.
Durante esta semana me han lanzado dos niños un lactante de pocos días y otro un poco mayor, aunque durante mi dilatada vida profesional me han lanzado muchos y no por haber atendido ya muchas situaciones similares dejan de ser espectaculares, en cuanto a la alarma social que crean y al estado de ánimo que me provoca.

Estoy pasando consulta en mi horario habitual, pautándole en ese momento el Anticoagulante Oral (Sintron®) a una paciente con una demencia leve, que hoy ha venido sola a recogerlo. Oigo un gran tropel, barullo y vocerío en la sala de espera, dejé inmediatamente de hacer lo que estaba haciendo con la paciente que tenía en frente, miré hacia la puerta, sabía que en décimas de segundo aquella se abriría sin llamada previa. ¡Ocurrió exactamente así! Entró un joven con un pequeñín en brazos, junto con una cascada de familiares y vecinos que lo acompañaban, la cara del padre desencajada por el miedo, la del lactante cianótica…, me lanzó su hijo a mis brazos y se retiró para gritarme desesperado “haga usted algo, mi niño no respira”, yo con actitud relajada externamente pero taquicárdico y en situación adrenérgica interiormente, sabiendo que aquello parecía una convulsión febril, recepcioné al niño y lo deposité en la camilla que estaba a mi lado, exploración, tratamiento y mensaje tranquilizador a los padres y al público que abarrotaba mi consulta, que no me había dado tiempo a desalojar todavía.Todo transcurrió y finalizó bien, como se espera en estos casos.

Después de una de esas guardias de 24 horas en sábado que “disfruto” cada 6 semanas, en una noche de las peores que he tenido, en cuanto a cantidad de pacientes atendidos y sin poder pegar ojo, estaba ya amaneciendo el día, mi cuerpo y mi mente se relajaban vagotónicamente, cerca de la finalización de la guardia.
Oigo el timbre de la puerta de urgencias que suena de forma repetitiva y sin descanso, pienso “uff, lo que faltaba algo grave”. Cuando el timbre suena de esa forma, casi siempre suele ser un paciente en la frontera de la vida. Bajo la escalera con las botas en la mano, no las tenía calzadas, pero no me importa llevo los calcetines de alta montaña que uso en las guardias de frío invierno, cuando llego a la sala de urgencias, el celador ya había abierto la puerta, estaba entrando una madre en paños menores, a pesar del frío que hacía, que me “tiró” una niña de pocos días de vida además de minúscula, luego me enteré que era prematura, la recogí como pude y la coloqué en la camilla a la vez que intentaba oír lo que me decía su madre a gritos, inspeccionaba su cara y deduje que se trataba de una broncoaspiración, el equipo de urgencias (celador, enfermero y médico) actuamos rápida y acertadamente, en una hora la niña estaba de color rosita de nuevo. Durante la ½ hora que estuvo con nosotros sola, la niña permaneció dormida, sin tiraje ni aleteo nasal. No me quise ir de la guardia hasta que no volviesen los padres, a pesar de que había llegado ya el equipo de relevo, éste y los que estábamos allí nos preguntábamos ¿dónde estaban sus padres?. Cuando llegaron les pregunté por su tardanza,
 -“ hemos ido a casa a vestirnos y asearnos, ya vió usted como veníamos”

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viernes, 9 de enero de 2015

¿Certifico la muerte o que le hagan la autopsia?

Estaba yo durmiendo plácidamente en mi casa, oigo de pronto ladrar a uno de mis perros, cuando éste lo hace se que alguien me busca, efectivamente cinco segundos después suena el timbre, eran las cinco de la mañana. Mi mujer es más rápida que yo, aunque sabe que la llamada es para mi se levanta, quiere saber quien es, ... Ángel ahí está Pepe y García quieren hablar contigo, se ha muerto su suegra.
Isabel tenía 77 años y padecía un asma grave, tenía a veces broncoespasmos que le provocaban una gran dificultad respiratoria, estaba advertida su familia, que algún día podría ocurrir lo peor, hasta ahora lo había superado, aquella noche no, al levantarse de la cama se desmayó por una insuficiencia respiratoria aguda y se dio un pequeño golpe en la cabeza fortuito, el médico que estaba en el DCCU, no firmó su certificado de defunción, ese era el motivo de la llamada.
Rafaela tenía 63 años tenía una depresión crónica, tomaba antidepresivos y benzodiacepinas, era soltera y vivía con su hermano, este la encontró muerta de madrugada, no había consultado a ningún médico en los últimos meses, no tenía ninguna enfermedad conocida que pudiera llevarla a la muerte. El médico que estaba de guardia aquella noche firmó el certificado de defunción.

Es un documento médico-legal de valor jurídico y administrativo, que acredita  la muerte del fallecido y es imprescindible, junto con el Boletín Estadístico de Defunción para que el juzgado expida la llamada Licencia de Enterramiento, documento que permite la inhumación y el traslado previo a la misma hasta el tanatorio o el cementerio (art. 85 de la Ley de Registro Civil). 
Los dos problemas habituales relacionados con el certificado de defunción son: el diagnóstico de muerte cierta y la determinación de la causa de la muerte.
El diagnóstico de muerte cierta requiere de la objetivación de los siguientes signos:
  • Cese de funciones vitales: respiratoria, circulatoria, neurológicas.
  • Establecimiento de fenómenos cadavérico: enfriamiento, livideces, rigidez, deshidratación y fenómenos destructores.
¿Qué facultativo debe firmar el certificado de defunción?
El artículo 274 del Reglamento del Registro Civil establece que sea el facultativo que asistió al paciente durante el proceso que le condujo a la muerte, o el que estuvo presente en los últimos momentos o el que le atendió en su última enfermedad. Sólo en último caso, podrá redactarlo cualquier otro médico que haya reconocido el cadáver y pueda reconstruir fiablemente los mecanismos de muerte a menos que detecte indicios de violencia o no pueda conocer la causa de la muerte.
Los supuestos de muerte natural como final de enfermedad y de muerte repentina, inesperada porque se produce en un breve espacio de tiempo pero perfectamente explicable desde el punto de vista clínico a la vista de la historia o los antecedentes del paciente, los profesionales que vienen obligados a expedir el certificado son los siguientes:
  1. Si la muerte tiene lugar estando el paciente ingresado en el Hospital, será el médico del Servicio correspondiente el que habrá de firmar el certificado de defunción.
  2. Si el fallecimiento se produce en el Servicio de Urgencias, tras haberle realizado algún tipo de pruebas diagnosticas, exploración o anamnesis, será el médico responsable del paciente el que habrá de firmar el certificado.
  3. Si no se dan las condiciones anteriores o ingresa cadáver en el Servicio de Urgencias, el médico que lo reconozca tiene dos opciones:
    1. Remitir un parte médico al Centro de Salud correspondiente para que sea un médico de éste, el que emita el certificado, a la vista de su historia, atendiendo a la hora de la defunción y al horario del centro de salud.
    2. Consulta telemática de la historia del paciente y a la vista de esta y de la exploración previa, que sea el propio médico del servicio de urgencias el que firme el certificado.
  4. Si la muerte tiene lugar en un Residencia geriátrica, y se produce en horario de presencia o disponibilidad del médico adscrito a la residencia, habrá de ser este el que lo firme. Si por el contrario se produce en un horario distinto, será el médico del servicio público de salud en funciones de guardia que corresponda o aquel servicio médico con el que la residencia tenga concertada esta actuación.
  5. Si el fallecimiento se produce en el domicilio particular, caben dos supuestos:
    1. Que no intervengan los Servicios Médicos del 112, en cuyo caso, si ocurre dentro del horario del Centro de Salud, corresponderá a un médico del centro el que tiene que firmar el Certificado, una vez reconocido el difunto, o si por el contrario tiene lugar fuera de dicho horario, le corresponderá al medico del Servicio público de salud que se encuentre en funciones de guardia en ese momento.
    2. Si se produce la intervención del médico del Servicio de Urgencias del 112, podrá optar por remitir un parte al centro de salud que corresponda, para que a la vista de éste y la historia clínica del fallecido sea un médico del Centro el que firme el certificado, o bien si se produce el fallecimiento en un horario diferente habrá de ser el médico del Servicio de Urgencias el que lo firme.
  6. Por ultimo, si se produce la muerte en la vía publica, en ausencia de testigos, ésta se convierte en muerte sospechosa de criminalidad, por lo que no se puede firmar el certificado, debiendo dar parte al Juzgado de Guardia.
A la luz de la normativa expuesta el certificado de defunción, es un documento médico-legal obligatorio, que la Ley de Registro Civil denomina parte facultativo de defunción, y que ha de extender necesariamente el médico que asistió al paciente durante el proceso que le condujo a la muerte, o el que estuvo presente en los últimos momentos.
La Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial, en su Declaración sobre las cualidades del certificado médico aprobada por el Pleno del Consejo General el 26 de enero de 2007, se pronuncia en los siguientes términos:
  • “El certificado de defunción debe realizarse siempre en el impreso oficial distribuido por los Colegios Oficiales de Médicos. Su expedición es gratuita. Las peculiares circunstancias humanas que rodean al fallecimiento de una persona convertirían la percepción de honorarios por certificar la defunción en un abuso particularmente degradante. Debe rechazarse enérgicamente la práctica en contrario.
  • “Los médicos que prestan asistencia en centros públicos o por cuenta de terceros nunca podrán cobrar honorarios, pues la emisión del certificado cae dentro del concepto de prestación sanitaria.” 
¿Qué es una autopsia?
La autopsia clínica es el procedimiento postmortem que estudia las alteraciones morfológicas de los órganos y tejidos como consecuencia de la enfermedad.

Indicaciones de la autopsia
  • Muertes cuya autopsia pueda ayudar a explicar las complicaciones médicas existentes.
  • Todas las muertes cuya causa o diagnóstico principal no se conozcan con seguridad razonable.
  • Los casos en que la autopsia pueda aportar a la familia o a la sociedad datos importantes.
  • Muertes no esperadas o inexplicables tras procedimientos diagnósticos o terapéuticos médicos o quirúrgicos.
  • Muertes de pacientes que han participado en protocolos hospitalarios.
  • Muertes aparentemente naturales, no esperadas o inexplicables.
  • Todas las muertes obstétricas.
  • Todas las muertes perinatales y pediátricas.
  • Muertes por enfermedad ambiental u ocupacional.
  • Muertes de donantes de órganos en los que se sospeche alguna enfermedad que pueda repercutir en el receptor.
  • Muertes ocurridas en las primeras 24 horas del ingreso hospitalario.
  • Muertes en las que un estudio clínico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente la enfermedad.
  • Cuando existe un interés científico definido en conocer aspectos de la morfología o extensión del proceso.
Qué tipo de autopsia solicitar ¿Legal o clínica?
Se solicitará autopsia legal en aquellas muertes violentas o con indicios de criminalidad. La negativa a la autopsia legal solo puede ser por motivos religiosos de la familia, siendo el juez el que tiene la última instancia en la realización de la misma. Se establece que las autopsias médico-legales deben realizarse en todas las muertes obvias o sospechosas de causas no naturales, y en particular las que se relacionan en la lista que sigue:
  • Homicidio o sospecha de homicidio.
  • Muerte súbita inesperada, incluyendo el síndrome de muerte súbita del lactante.
  • Cualquier violación de derechos humanos, como es la sospecha de tortura o cualquier forma de maltrato.
  • Suicidio o sospecha de suicidio.
  • Sospecha de malpraxis médica.
  • Accidentes de circulación, laborales o domésticos.
  • Enfermedad y riesgos laborales.
  • Desastres tecnológicos y naturales.
  • Muertes durante detenciones o muertes en actividades policiales o militares.
  • Cuerpos no identificados o restos óseos.
Algunos enlaces útiles
Bibliografía