jueves, 15 de enero de 2015

"Cuando te tiran un niño..."

Cuando "tiran un niño" desde los brazos de sus padres a los de un médico, es que aquellos creen que su hijo tiene algo grave y lo lanzan o te lo tiran a tus brazos como si estuvieran liberándose de la enfermedad y lo dejan lo más rápidamente posible en manos de aquel en quien confían que les puede ayudar en ese momento, que en este caso es el médico que tienen delante.
Durante esta semana me han lanzado dos niños un lactante de pocos días y otro un poco mayor, aunque durante mi dilatada vida profesional me han lanzado muchos y no por haber atendido ya muchas situaciones similares dejan de ser espectaculares, en cuanto a la alarma social que crean y al estado de ánimo que me provoca.

Estoy pasando consulta en mi horario habitual, pautándole en ese momento el Anticoagulante Oral (Sintron®) a una paciente con una demencia leve, que hoy ha venido sola a recogerlo. Oigo un gran tropel, barullo y vocerío en la sala de espera, dejé inmediatamente de hacer lo que estaba haciendo con la paciente que tenía en frente, miré hacia la puerta, sabía que en décimas de segundo aquella se abriría sin llamada previa. ¡Ocurrió exactamente así! Entró un joven con un pequeñín en brazos, junto con una cascada de familiares y vecinos que lo acompañaban, la cara del padre desencajada por el miedo, la del lactante cianótica…, me lanzó su hijo a mis brazos y se retiró para gritarme desesperado “haga usted algo, mi niño no respira”, yo con actitud relajada externamente pero taquicárdico y en situación adrenérgica interiormente, sabiendo que aquello parecía una convulsión febril, recepcioné al niño y lo deposité en la camilla que estaba a mi lado, exploración, tratamiento y mensaje tranquilizador a los padres y al público que abarrotaba mi consulta, que no me había dado tiempo a desalojar todavía.Todo transcurrió y finalizó bien, como se espera en estos casos.

Después de una de esas guardias de 24 horas en sábado que “disfruto” cada 6 semanas, en una noche de las peores que he tenido, en cuanto a cantidad de pacientes atendidos y sin poder pegar ojo, estaba ya amaneciendo el día, mi cuerpo y mi mente se relajaban vagotónicamente, cerca de la finalización de la guardia.
Oigo el timbre de la puerta de urgencias que suena de forma repetitiva y sin descanso, pienso “uff, lo que faltaba algo grave”. Cuando el timbre suena de esa forma, casi siempre suele ser un paciente en la frontera de la vida. Bajo la escalera con las botas en la mano, no las tenía calzadas, pero no me importa llevo los calcetines de alta montaña que uso en las guardias de frío invierno, cuando llego a la sala de urgencias, el celador ya había abierto la puerta, estaba entrando una madre en paños menores, a pesar del frío que hacía, que me “tiró” una niña de pocos días de vida además de minúscula, luego me enteré que era prematura, la recogí como pude y la coloqué en la camilla a la vez que intentaba oír lo que me decía su madre a gritos, inspeccionaba su cara y deduje que se trataba de una broncoaspiración, el equipo de urgencias (celador, enfermero y médico) actuamos rápida y acertadamente, en una hora la niña estaba de color rosita de nuevo. Durante la ½ hora que estuvo con nosotros sola, la niña permaneció dormida, sin tiraje ni aleteo nasal. No me quise ir de la guardia hasta que no volviesen los padres, a pesar de que había llegado ya el equipo de relevo, éste y los que estábamos allí nos preguntábamos ¿dónde estaban sus padres?. Cuando llegaron les pregunté por su tardanza,
 -“ hemos ido a casa a vestirnos y asearnos, ya vió usted como veníamos”

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viernes, 9 de enero de 2015

¿Certifico la muerte o que le hagan la autopsia?

Estaba yo durmiendo plácidamente en mi casa, oigo de pronto ladrar a uno de mis perros, cuando éste lo hace se que alguien me busca, efectivamente cinco segundos después suena el timbre, eran las cinco de la mañana. Mi mujer es más rápida que yo, aunque sabe que la llamada es para mi se levanta, quiere saber quien es, ... Ángel ahí está Pepe y García quieren hablar contigo, se ha muerto su suegra.
Isabel tenía 77 años y padecía un asma grave, tenía a veces broncoespasmos que le provocaban una gran dificultad respiratoria, estaba advertida su familia, que algún día podría ocurrir lo peor, hasta ahora lo había superado, aquella noche no, al levantarse de la cama se desmayó por una insuficiencia respiratoria aguda y se dio un pequeño golpe en la cabeza fortuito, el médico que estaba en el DCCU, no firmó su certificado de defunción, ese era el motivo de la llamada.
Rafaela tenía 63 años tenía una depresión crónica, tomaba antidepresivos y benzodiacepinas, era soltera y vivía con su hermano, este la encontró muerta de madrugada, no había consultado a ningún médico en los últimos meses, no tenía ninguna enfermedad conocida que pudiera llevarla a la muerte. El médico que estaba de guardia aquella noche firmó el certificado de defunción.

Es un documento médico-legal de valor jurídico y administrativo, que acredita  la muerte del fallecido y es imprescindible, junto con el Boletín Estadístico de Defunción para que el juzgado expida la llamada Licencia de Enterramiento, documento que permite la inhumación y el traslado previo a la misma hasta el tanatorio o el cementerio (art. 85 de la Ley de Registro Civil). 
Los dos problemas habituales relacionados con el certificado de defunción son: el diagnóstico de muerte cierta y la determinación de la causa de la muerte.
El diagnóstico de muerte cierta requiere de la objetivación de los siguientes signos:
  • Cese de funciones vitales: respiratoria, circulatoria, neurológicas.
  • Establecimiento de fenómenos cadavérico: enfriamiento, livideces, rigidez, deshidratación y fenómenos destructores.
¿Qué facultativo debe firmar el certificado de defunción?
El artículo 274 del Reglamento del Registro Civil establece que sea el facultativo que asistió al paciente durante el proceso que le condujo a la muerte, o el que estuvo presente en los últimos momentos o el que le atendió en su última enfermedad. Sólo en último caso, podrá redactarlo cualquier otro médico que haya reconocido el cadáver y pueda reconstruir fiablemente los mecanismos de muerte a menos que detecte indicios de violencia o no pueda conocer la causa de la muerte.
Los supuestos de muerte natural como final de enfermedad y de muerte repentina, inesperada porque se produce en un breve espacio de tiempo pero perfectamente explicable desde el punto de vista clínico a la vista de la historia o los antecedentes del paciente, los profesionales que vienen obligados a expedir el certificado son los siguientes:
  1. Si la muerte tiene lugar estando el paciente ingresado en el Hospital, será el médico del Servicio correspondiente el que habrá de firmar el certificado de defunción.
  2. Si el fallecimiento se produce en el Servicio de Urgencias, tras haberle realizado algún tipo de pruebas diagnosticas, exploración o anamnesis, será el médico responsable del paciente el que habrá de firmar el certificado.
  3. Si no se dan las condiciones anteriores o ingresa cadáver en el Servicio de Urgencias, el médico que lo reconozca tiene dos opciones:
    1. Remitir un parte médico al Centro de Salud correspondiente para que sea un médico de éste, el que emita el certificado, a la vista de su historia, atendiendo a la hora de la defunción y al horario del centro de salud.
    2. Consulta telemática de la historia del paciente y a la vista de esta y de la exploración previa, que sea el propio médico del servicio de urgencias el que firme el certificado.
  4. Si la muerte tiene lugar en un Residencia geriátrica, y se produce en horario de presencia o disponibilidad del médico adscrito a la residencia, habrá de ser este el que lo firme. Si por el contrario se produce en un horario distinto, será el médico del servicio público de salud en funciones de guardia que corresponda o aquel servicio médico con el que la residencia tenga concertada esta actuación.
  5. Si el fallecimiento se produce en el domicilio particular, caben dos supuestos:
    1. Que no intervengan los Servicios Médicos del 112, en cuyo caso, si ocurre dentro del horario del Centro de Salud, corresponderá a un médico del centro el que tiene que firmar el Certificado, una vez reconocido el difunto, o si por el contrario tiene lugar fuera de dicho horario, le corresponderá al medico del Servicio público de salud que se encuentre en funciones de guardia en ese momento.
    2. Si se produce la intervención del médico del Servicio de Urgencias del 112, podrá optar por remitir un parte al centro de salud que corresponda, para que a la vista de éste y la historia clínica del fallecido sea un médico del Centro el que firme el certificado, o bien si se produce el fallecimiento en un horario diferente habrá de ser el médico del Servicio de Urgencias el que lo firme.
  6. Por ultimo, si se produce la muerte en la vía publica, en ausencia de testigos, ésta se convierte en muerte sospechosa de criminalidad, por lo que no se puede firmar el certificado, debiendo dar parte al Juzgado de Guardia.
A la luz de la normativa expuesta el certificado de defunción, es un documento médico-legal obligatorio, que la Ley de Registro Civil denomina parte facultativo de defunción, y que ha de extender necesariamente el médico que asistió al paciente durante el proceso que le condujo a la muerte, o el que estuvo presente en los últimos momentos.
La Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial, en su Declaración sobre las cualidades del certificado médico aprobada por el Pleno del Consejo General el 26 de enero de 2007, se pronuncia en los siguientes términos:
  • “El certificado de defunción debe realizarse siempre en el impreso oficial distribuido por los Colegios Oficiales de Médicos. Su expedición es gratuita. Las peculiares circunstancias humanas que rodean al fallecimiento de una persona convertirían la percepción de honorarios por certificar la defunción en un abuso particularmente degradante. Debe rechazarse enérgicamente la práctica en contrario.
  • “Los médicos que prestan asistencia en centros públicos o por cuenta de terceros nunca podrán cobrar honorarios, pues la emisión del certificado cae dentro del concepto de prestación sanitaria.” 
¿Qué es una autopsia?
La autopsia clínica es el procedimiento postmortem que estudia las alteraciones morfológicas de los órganos y tejidos como consecuencia de la enfermedad.

Indicaciones de la autopsia
  • Muertes cuya autopsia pueda ayudar a explicar las complicaciones médicas existentes.
  • Todas las muertes cuya causa o diagnóstico principal no se conozcan con seguridad razonable.
  • Los casos en que la autopsia pueda aportar a la familia o a la sociedad datos importantes.
  • Muertes no esperadas o inexplicables tras procedimientos diagnósticos o terapéuticos médicos o quirúrgicos.
  • Muertes de pacientes que han participado en protocolos hospitalarios.
  • Muertes aparentemente naturales, no esperadas o inexplicables.
  • Todas las muertes obstétricas.
  • Todas las muertes perinatales y pediátricas.
  • Muertes por enfermedad ambiental u ocupacional.
  • Muertes de donantes de órganos en los que se sospeche alguna enfermedad que pueda repercutir en el receptor.
  • Muertes ocurridas en las primeras 24 horas del ingreso hospitalario.
  • Muertes en las que un estudio clínico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente la enfermedad.
  • Cuando existe un interés científico definido en conocer aspectos de la morfología o extensión del proceso.
Qué tipo de autopsia solicitar ¿Legal o clínica?
Se solicitará autopsia legal en aquellas muertes violentas o con indicios de criminalidad. La negativa a la autopsia legal solo puede ser por motivos religiosos de la familia, siendo el juez el que tiene la última instancia en la realización de la misma. Se establece que las autopsias médico-legales deben realizarse en todas las muertes obvias o sospechosas de causas no naturales, y en particular las que se relacionan en la lista que sigue:
  • Homicidio o sospecha de homicidio.
  • Muerte súbita inesperada, incluyendo el síndrome de muerte súbita del lactante.
  • Cualquier violación de derechos humanos, como es la sospecha de tortura o cualquier forma de maltrato.
  • Suicidio o sospecha de suicidio.
  • Sospecha de malpraxis médica.
  • Accidentes de circulación, laborales o domésticos.
  • Enfermedad y riesgos laborales.
  • Desastres tecnológicos y naturales.
  • Muertes durante detenciones o muertes en actividades policiales o militares.
  • Cuerpos no identificados o restos óseos.
Algunos enlaces útiles
Bibliografía

jueves, 1 de enero de 2015

A qué hospital traslado al paciente: "Código trauma"

En Urgencias y Emergencias prehospitalarias, la atención “in situ” al paciente traumatizado grave y la derivación al hospital “útil” muchas veces plantea dudas por varios motivos:

  • La escasez de tiempo para valorar y tratar al paciente (el tiempo de actuación in situ nunca debe superar los 20 minutos, salvo en pacientes que necesiten una extricación) con la rápida toma de decisiones que esto implica.
  • La ausencia de técnicas diversas de imagen, laboratorio, etc, que nos confirmen nuestras sospechas.
  • La ausencia de diferentes especialistas o consultores directos a quien cuestionar nuestras dudas.

sábado, 27 de diciembre de 2014

viernes, 26 de diciembre de 2014

Receta información por escrito a tus pacientes

En estos días en que están la consultas sobrecargadas por la no sustitución de los compañeros que están de vacaciones reglamentarias y la acumulación a los que quedan, acuden nuestros pacientes enfermos, con síntomas y enfermedades que quizás no sepan interpretar o entender, además no les recetamos las cosas que esperan, y tenemos poco tiempo para empatizar con ellos, algunos ejemplos son fiebre, resfriados, faringitis, gripes, vómitos, diarreas, o les prescribimos pruebas complementarias, como por ejemplo urocultivos o sangre oculta en heces con algunas dificultades para su correcta realización.

Muchos de nosotros solemos recetar un tratamiento sintomático y darle información breve de forma oral, que el paciente oye y a veces en el poco tiempo que permanecen en consulta, no entienden o malinterpretan o acaban olvidando al salir.

Hoy tenemos algunas opciones en la consulta: recetar tratamiento sintomático y dar consejos por escrito y por tanto educación sanitaria a la población, que tanto reclamamos los propios profesionales . Yo utilizo en consulta diferentes enlaces: 
Con estos enlaces puedes visitar a un niño con fiebre sin foco, le recetas paracetamol y le das esta hoja, el paciente o familiar suele salir más satisfecho, aunque no le recetes el antibiótico que él esperaba.

Así que la próxima vez ya lo sabes: Receta información a tus pacientes.

lunes, 15 de diciembre de 2014

Caso clínico, como mejorarlo: Dolor de espalda

Paco era un varón cuya edad superaba el medio siglo, había tenido años atrás un ictus que le dejó como secuela una hemiparesia, pero era autosuficiente, caminaba y montaba en bicicleta. A raíz de esa enfermedad abandonó su hábito de beber y fumar además de que su EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) ya le estaba causando restricciones en sus actividades.

Lo vi por primera vez un día en consulta, vino de urgencias por un dolor lumbar derecho, en su historia constaban consultas por ese motivo en múltiples ocasiones con juicios clínicos de cólico nefrítico y lumbalgia, tratamiento IM (intramuscular) y continuar con analgesia.Tras realizar la historia clínica y exploraración descubrí que el dolor era de características inflamatorias, seguí por ello indagando y descubrí que había perdido peso de hasta 6 kilos en un mes, él lo achacaba al dolor, que le había quitado el apetito, tampoco dormía por la noche, se pasaba las noches en los distintos servicios de urgencias de la zona. Cuando seguí investigando descubrí que tenía alteraciones en el hábito intestinal (estreñimiento de reciente aparición y en otras ocasiones heces blandas) también tenía un síndrome prostático (nicturia, dificultad para la micción y poca capacidad de aguantar la orina).
Pero él sólo me estaba solicitando una orden de tratamiento para que el enfermero le pusiera un "calmante", como en otras ocasiones, yo se la dí pero le indiqué que debería ir a su médico de cabecera para estudiarlo.

Al cabo del mes, lo volví a ver en una de mis guardias, de madrugada, seguía igual pero había estado en el urólogo, le había dicho que tenía una HBP (Hipertrofia Benigna de Próstata), le indiqué al familiar que lo acompañaba, que debería ir prontamente al digestivo y le dejé ver la causa: una probable afectación del colon. Pero yo no era su médico, además lo habían visto ya otros médicos y ninguno le había dicho lo que yo, así que por su expresión vi que no me haría mucho caso.
Lo llegué a ver una tercera vez y entonces lo envié a urgencias hospitalarias, con juicio clínico de dolor lumbar persistente de características inflamatorias, allí le dieron el alta con indicación de estudio por su médico de cabecera. Otro día, también en el UCCU (Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias) lo volví a derivar a urgencias hospitalarias, esta vez con un informe redactado con los síntomas, los signos que había detectado y mi juicio clínico, las veces anteriores que ya había ido a diferentes servicios hospitalarios, en esta ocasión le hicieron las pruebas complementarias necesarias durante su ingreso, que llegaron a la conclusión de carcinoma de colon con afectación renal por proximidad, durante su postoperatorio falleció por una peritonitis fecaloidea.

¿Que deberíamos haber hecho desde Atención Primaria en este caso clínico, para mejorar la atención sanitaria recibida por Paco?:

  1. Conocimiento adecuado del tipo de dolor: este post de la Dra. Herraiz nos puede orientar de forma escueta: Dolor inflamatorio VS mecánico: ¿sabes diferenciarlos?
  2. Aceptar cada paciente de urgencias con una perspectiva diagnóstica nueva y revisar desde el principio la semiología del paciente, aunque se tengan en cuenta las anteriores visitas médicas.
  3. Necesidad de disponer de una agenda de derivación desde atención primaria a especializada, sin necesidad de pedir favores, que evite tener que derivar a urgencias hospitalarias.
  4. Hacer correctamente la derivación, en este caso a urgencias hospitalarias:
    1. Filiación del paciente
    2. Antecedentes familiares, personales y reacciones alérgicas en su caso (consta en la Historia Digital)
    3. Enfermedad actual por la que se deriva con los signos detectados (masa abdominal palpable en vacío derecho), evolución, si existe del signo descrito.
    4. Diagnóstico de sospecha, si se tiene.
    5. Motivo por el cual se envía a urgencias hospitalarias (disipando dudas del colega que recibe al paciente). Ejemplo: lleva varios meses con síntomas pero ha comenzado recientemente con dolor que sugiere proceso oncológico, que puede comprometer próximamente su vida.
  5. Comunicación empática con el paciente y la familia, para hacerlos entender la necesidad de hacer un estudio más amplio por los signos detectados.
  6. Informar a sus familiares de pruebas de cribado: Cribado del cáncer colorrectal