lunes, 15 de diciembre de 2014

Caso clínico, como mejorarlo: Dolor de espalda

Paco era un varón cuya edad superaba el medio siglo, había tenido años atrás un ictus que le dejó como secuela una hemiparesia, pero era autosuficiente, caminaba y montaba en bicicleta. A raíz de esa enfermedad abandonó su hábito de beber y fumar además de que su EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) ya le estaba causando restricciones en sus actividades.

Lo vi por primera vez un día en consulta, vino de urgencias por un dolor lumbar derecho, en su historia constaban consultas por ese motivo en múltiples ocasiones con juicios clínicos de cólico nefrítico y lumbalgia, tratamiento IM (intramuscular) y continuar con analgesia.Tras realizar la historia clínica y exploraración descubrí que el dolor era de características inflamatorias, seguí por ello indagando y descubrí que había perdido peso de hasta 6 kilos en un mes, él lo achacaba al dolor, que le había quitado el apetito, tampoco dormía por la noche, se pasaba las noches en los distintos servicios de urgencias de la zona. Cuando seguí investigando descubrí que tenía alteraciones en el hábito intestinal (estreñimiento de reciente aparición y en otras ocasiones heces blandas) también tenía un síndrome prostático (nicturia, dificultad para la micción y poca capacidad de aguantar la orina).
Pero él sólo me estaba solicitando una orden de tratamiento para que el enfermero le pusiera un "calmante", como en otras ocasiones, yo se la dí pero le indiqué que debería ir a su médico de cabecera para estudiarlo.

Al cabo del mes, lo volví a ver en una de mis guardias, de madrugada, seguía igual pero había estado en el urólogo, le había dicho que tenía una HBP (Hipertrofia Benigna de Próstata), le indiqué al familiar que lo acompañaba, que debería ir prontamente al digestivo y le dejé ver la causa: una probable afectación del colon. Pero yo no era su médico, además lo habían visto ya otros médicos y ninguno le había dicho lo que yo, así que por su expresión vi que no me haría mucho caso.
Lo llegué a ver una tercera vez y entonces lo envié a urgencias hospitalarias, con juicio clínico de dolor lumbar persistente de características inflamatorias, allí le dieron el alta con indicación de estudio por su médico de cabecera. Otro día, también en el UCCU (Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias) lo volví a derivar a urgencias hospitalarias, esta vez con un informe redactado con los síntomas, los signos que había detectado y mi juicio clínico, las veces anteriores que ya había ido a diferentes servicios hospitalarios, en esta ocasión le hicieron las pruebas complementarias necesarias durante su ingreso, que llegaron a la conclusión de carcinoma de colon con afectación renal por proximidad, durante su postoperatorio falleció por una peritonitis fecaloidea.

¿Que deberíamos haber hecho desde Atención Primaria en este caso clínico, para mejorar la atención sanitaria recibida por Paco?:

  1. Conocimiento adecuado del tipo de dolor: este post de la Dra. Herraiz nos puede orientar de forma escueta: Dolor inflamatorio VS mecánico: ¿sabes diferenciarlos?
  2. Aceptar cada paciente de urgencias con una perspectiva diagnóstica nueva y revisar desde el principio la semiología del paciente, aunque se tengan en cuenta las anteriores visitas médicas.
  3. Necesidad de disponer de una agenda de derivación desde atención primaria a especializada, sin necesidad de pedir favores, que evite tener que derivar a urgencias hospitalarias.
  4. Hacer correctamente la derivación, en este caso a urgencias hospitalarias:
    1. Filiación del paciente
    2. Antecedentes familiares, personales y reacciones alérgicas en su caso (consta en la Historia Digital)
    3. Enfermedad actual por la que se deriva con los signos detectados (masa abdominal palpable en vacío derecho), evolución, si existe del signo descrito.
    4. Diagnóstico de sospecha, si se tiene.
    5. Motivo por el cual se envía a urgencias hospitalarias (disipando dudas del colega que recibe al paciente). Ejemplo: lleva varios meses con síntomas pero ha comenzado recientemente con dolor que sugiere proceso oncológico, que puede comprometer próximamente su vida.
  5. Comunicación empática con el paciente y la familia, para hacerlos entender la necesidad de hacer un estudio más amplio por los signos detectados.
  6. Informar a sus familiares de pruebas de cribado: Cribado del cáncer colorrectal

miércoles, 10 de diciembre de 2014

Carta (la mia) para el ministro de sanidad

Señor ministro de Sanidad:


Le escribo esta carta porque soy médico, de los que veo (digo bien "veo") todos los días más de 65 pacientes, desde hace más de 25 años, por ello conozco sus necesidades y es mi obligación transmitirle sus demandas, por si usted tiene a bien tenerlas en cuenta, ya de paso también le transmito algunas de las mías, que quizás coincidan con las de otros compañeros, como esta, pero estos son de mis pacientes y mías, esto hará, ya que no es técnico en la materia, que usted empiece su conocimiento desde las base, desde el frente, desde las “trincheras”. Algunas de ellas quizás le parezcan nimiedades ante la inmensidad de su ministerio, pero yo siempre he seguido una norma: “Piensa globalmente y actúa localmente”.
Paso a describirles someramente algunas de ellas, diez en este caso, si alguna necesita de una explicación posterior tenga a bien dejar un comentario en el Blog y se la ampliaré gustosamente.


  1. La sanidad accesible, y de entrada gratuita para todos, incluidos los que pasaban por aquí o han llegado de otros países, luego investigue si es necesario cobrarle, porque se trataba de un millonario que había aparcado su yate en “Puerto Banús” y al bajar de la pasarela se ha roto la cadera, lo han llevado al “Hospital de la Costa del Sol” y le han puesto una prótesis. Se atiende primero, luego se investiga de forma individual y luego se actúa administrativa-económicamente en consecuencia.
  2. Como consecuencia de lo dicho anteriormente debe existir una sanidad pública fuerte, resolutiva, con la mínima burocracia posible con los mejores profesionales y medios y accesible e igualitaria para todos. Si es posible y esto es por una mala experiencia mía, haga que no pongan tres camas en las habitaciones para dos camas de algunos hospitales públicos.
  3. Debe existir una sanidad privada para todo aquel que pueda pagarla o quiera elegirla, somos un país libre, pero no la potencie eternizando las listas de espera de la sanidad pública o “colando” a los que vienen de la privada porque han estado en el médico privado que también trabaja en la pública. Controle los recursos públicos que se utilizan como medio para conseguir clientes privados, esto aunque no lo crea es muy frecuente, investiguelo.
  4. La Atención Primaria y las urgencias extrahospitalarias y hospitalarias deben ser bien dotadas de personal y de medios ya que son la puerta de entrada al sistema sanitario, debe darles las capacidades resolutivas necesarias para que no ralenticen la enfermedad del paciente y sean capaces de tratar dignamente a los enfermos, que no estén horas/días esperando camas, haga ésto como si su padre,madre, esposa o hijo estuviesen allí.
  5. Las listas de espera y el acceso a pruebas complementarias son los primeros obstáculos, a veces insalvables que hacen que aumenten los pacientes en urgencias y que aumente el malestar de los enfermos. Haga que desde Atención Primaria se pueda solicitar sin demora pruebas complementarias, no accesibles ahora, si quiere, haga que se sigan estrictamente guías clínicas o protocolos para solicitarlas. Facilite y propicie que sean los propios médicos de cabecera los que gestionen las listas de espera o acceso a pruebas complementarias y que no los hagan, como se está haciendo actualmente, el sistema de cita  de la historia digital, las auxiliares administrativas que se encargan de su gestión o el tener un amigo en el despacho de el administrativo del servicio.
  6. Haga que la sanidad sea igual, en todos los sentidos, en todas las comunidades y ciudades autónomas, sin diferencias entre colores políticos, económicos o culturales, también, igual entre los profesionales, no como hasta ahora donde hay diferencias entre los múltiples “Reinos de Taifas”, donde los diferentes “califas” hacen y deshacen a su libre albedrío.
  7. Al hilo de lo anterior, estimule la propagación de una Historia Digital única entre todos los españoles, y por favor que mis enfermos sean tratados en otras comunidades autónomas como yo los trato aquí, y que el único documento válido sea el DNIe u otros sistemas más avanzados, déjese de gastos inútiles como las Tarjetas sanitarias “soloautonómicas”.
  8. Los pacientes a veces quieren medicamentos de marcas, los médicos que los prescribimos lo queremos hacer por principio activo, le parece que en todo el estado se pague un máximo por el principio activo y que si el paciente quiere una marca él pague la diferencia, estaríamos casi todos contentos: el paciente identifica su medicamento y tiene el que quiere, el médico evita distracciones y receta por principio activo, el farmacéutico da al paciente la marca del principio activo recetado por el médico y el estado paga a todos lo mismo por ese medicamento.
  9. Haga que los profesionales, en centros grandes y en centros pequeños y aislados que todos los trabajadores cumplan sus horarios, que no lleguen algunos a su trabajo una hora y cuarto tarde o se vayan del mismo media hora antes y en medio salgan una hora a desayunar. Para eso también haga que sus gerentes respeten escrupulosamente los derechos de sus trabajadores, que no se rodeen de “trepas” que son capaces de socavar la dignidad de sus antiguos compañeros por mantener su “ cargo”.
  10. Desligue la parte económica de las incapacidades temporales de la prescripción médica, o como mal menor haga que una vez que finalice los días de IT medios de cada enfermedad, que en Andalucía ya están incorporados con cada codificación diagnóstica, pasen a otro nivel asistencial (mutuas, INSS, o quien quiera que sea).

Hay muchas más pero si es capaz de resolver sólo estas me doy por satisfecho, no quiero quitarle mas tiempo, que seguro necesitará.
Saludos cordiales de unos de sus empleados que trabaja al lado de sus pacientes, usuarios de la sanidad pública.

martes, 25 de noviembre de 2014

¿Tendrán un límite las consultas sanitarias urgentes o llegarán al infinito?

Hay médicos que trabajan en las consultas de atención primaría como médicos de cabecera y/o realizan guardias en puntos de atención continuada (DCCUs (Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias), UCCUs (Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias) o SCCUHs (Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalarios) o atienden urgencias sanitarias en su horario de trabajo de sus pacientes o de otros compañeros, muchos de ellos tienen en común una cosa, que atienden pacientes que demandan atención medica urgente directamente, excepto los que ven en domicilios o vías públicas que vienen filtrados por los centros coordinadores de urgencias o emergencias (1-1-2, 0-61).

Yo soy uno de esos médicos y en un día como hoy, tras una guardia de 24 horas en la que apenas pude levantar mi espalda del sillón de la consulta y de la ambulancia, con escasos e interrumpidos intervalos para mis necesidades básicas de la vida diaria, me pregunto tras llevar muchos años haciendo lo mismo y percibiendo que las demandas sanitarias urgentes de las personas van en aumento, casi hasta el infinito, y que no van en proporción a la gravedad de las patologías por las que consultan: 
  • ¿Tendrá esto límite? 
  • Si la población tiene más fuentes de formación y consulta sanitaria, ¿porqué consultan más con su médico y en urgencias ?
  • El personal sanitario y no sanitario, cada vez tiene mejor preparación teórico-práctica y en cambio no somos capaces de contener esa gran demanda de dudas sanitarias.
  • ¿Consultarían por la mismas cosas, si eso conllevara un desembolso económico?
  • ¿Quién ha llevado a esta situación a los ciudadanos, de tener miedo de situaciones y diagnósticos previos sin estar realmente enfermos? 
  • ¿Son realmente todos estos problemas de salud urgentes o influyen otras causas?
Se consulta "de urgencias" en las consultas del médico de familia y se "consulta urgente" y con poca paciencia en las consultas de urgencia, sin demora  en consultas "no demorables" inventadas por gestores y con rapidez cuando realmente es urgente.

"No tengo medicamentos porque no me dijeron nada en la farmacia", "tuvo una bronquitis para que le escuche el pecho", "tiene fiebre desde hace dos horas" sin otro síntomas, "me han llamado del colegio porque le duele la barriga y me han dicho que lo traiga", "me ha picado un insecto y se me inflama mucho", "me ha dado un mareo durante un minuto y se me ha quitado solo", "mañana tengo que trabajar por eso vengo hoy"... son los cientos de ejemplos por los que consultan algunas personas en urgencias y que además suelen ser casi siempre las mismas personas.

Yo tengo algunas respuestas para algunas de esas preguntas, pero son desde mi punto de vista, de un lado de la barreara, por tanto sesgadas, así que no las enunciaré, pero si daré algunos consejos por si alguien los lee:

Piense cuando vaya en horario de urgencias o de urgencias en lo siguiente:
  1. ¿Existe un síntoma o sólo es un miedo a tener una enfermedad?
  2. ¿Si tuviera que pagar la consulta como si fuera a un médico privado, iría por éste motivo?
  3. Ha considerado usted que el personal sanitario que lo atiende puede llevar muchas horas de guardia y puede cometer un error que pueda provocar una situación de pérdida de salud más grave que la que lleva.
  4. Ha pensado usted que aunque esté el equipo de guardia, éste debe comer, ir al cuarto de baño, puede tener sueño y cansancio.
  5. Aunque usted tenga que trabajar mañana o ir a estudiar, ¿es necesario venir de urgencias hoy?
  6. ¿Ha probado usted a tomar un analgésico para el mismo dolor que tuvo la otra vez y que previamente le había prescrito su médico, antes de venir a urgencias?
  7. ¿Ha probado a seguir los consejos para ese síntoma que su médico previamente le ha facilitado por escrito antes de venir a urgencias?
  8. Si tiene dudas sobre un síntoma, ¿ha llamado usted previamente a "Salud Responde" al teléfono 902-505-060, donde quizás le pueden resolver su "urgencia"?.
  9. Si usted consulta muchas veces "en urgencias" o "de urgencia", quizás sea porque su médico no facilita su consulta normal o no le resuelve ahí sus problemas de salud, tal vez deba plantearse cambiar de médico.
Imagen tomada del blogdelhumor.com.ar




lunes, 17 de noviembre de 2014

Las ortodoncias de los niños los fines de semana

Las ortodoncias  proliferan cada día más en niños, jóvenes y adultos, llenando las bocas de alambres difíciles a veces de controlar, la mayoría para mejorar la estética de nuestras dentaduras, todo ello conlleva a que cada día más frecuentemente se produzcan incidencias con ellos, hasta ahí todo bien, pero, ¿qué ocurre cuando pasa en fin de semana? Aquí describo dos casos que nos podían haber tocado a cualquiera, ya que seguro que en nuestros círculos sociales cercanos alguien es portador de uno de estos artilugios.

En una de mis guardias de fin de semana acudieron los padres con una adolescente, entraron en mi consulta con cara de desespero, no de gravedad, sin que me dijeran nada ya vi el motivo de su consulta, la muchachita venía con la boca entreabierta con un trozo de alambre que le salía por una de sus comisuras bucales.
Lo observé, exploré e intenté quitarlo con todos los medios a mi alcance, incluso con un "cortaanillos" pero me fue imposible, no se que tipo de aleación metálica era aquello, al final después de un largo rato de fallidos intentos, sólo pude indicarle a los padres que se dirigieran a un hospital a 100 Kms. en la capital donde existía la especialidad de Cirugía maxilofacial para que intentaran retirar la casi destrozada ortodoncia.

Otro día en horas de atención continuada, era sábado por la tarde, entran dos padres con gesto contrariado y un niño con la boca abierta y medio aparato de ortodoncia fuera de la boca. 
-A ver si pudiera hacer algo con el "aparato" del niño, estamos desesperados, no puede cerrar la boca y no puede comer y no hay dentista hasta el lunes, ¿qué podemos hacer?,
yo miré al niño y no dije nada, me volví, me pude unos guantes mientras pensaba que hacer, me volví hacia el niño y lo senté en la camilla, el "chiquillo" tenía una expresión graciosa en contraposición con la cara de los padres, lo cogí por la cara y agarré fuertemente la ortodoncia, en pocos segundos la tenía en la mano, la boca del niño se cerró, los padres suspiraron y yo asentí con mi cabeza y le día un cachete cariñosos al niño.

Creo que cuando los odontólogos, cirujanos maxilofaciales o médicos dentistas pongan unos de estos complicados aparatos, deberían dar un manual de instrucciones o de "primeros auxilios" para incidencias en fin de semana.


lunes, 3 de noviembre de 2014

Funcionamiento del monitor/desfibrilador Corpuls3

En todos los DCCUs de la provincia de Sevilla y en las ambulancias Tenorio han sido dotados o serán próximamente dotados con los nuevos monitores desfibriladores Corpuls3, aquí tenemos instrucciones de uso tanto en vídeo como en papel:

  • Manual de uso rápido:
Manual corpulsv1.9 from Angel Lopez

  • Trailer Corpuls (vídeo):


Guía Monitor Desfibrilador (vídeo):

martes, 14 de octubre de 2014

La importancia del #Paracetamol en la crisis del #Ébola

Con la crisis del ébola he comprobado la importancia que tiene la atención primaria como puerta del sistema sanitario y la importancia de la medicalización al menor malestar.
Las personas enfermas son recibidas mayoritariamente por atención primaria o los servicios de urgencias de los hospitales, en un caso como este donde hay una enfermedad que crea una gran alarma social, en las circunstancias adecuadas se hubiera detectado como caso sospechoso y se hubiera puesto en funcionamiento todo el mecanismo para el control de la persona enferma y evitar el riesgo de contagio al resto de la sociedad, como ocurre con casos de tuberculosis, meningitis, diarreas infecciosas o la gripe.

El paracetamol y la pronta medicalización de la fiebre en nuestra sociedad tiene cierta relevancia en el caso que nos ocupa y en el enmascaramiento de síntomas. En esta enfermedad el criterio clínico mas importante para ser un caso sospechoso es fiebre de 38.6ºC, tan importante en esta definición, como el criterio epidemiológico.
Esto tiene gran importancia en nuestro medio ya que todos tenemos acceso al paracetamol cuando tenemos fiebre y además lo tomamos inmediatamente al menor malestar, en cambio en los países de África occidental donde existe epidemia de ébola, la gente está acostumbrada a tener cierto malestar, a no tener un paracetamol  mano y a no tomarlo al menor aumento de la temperatura. Allí si tiene importancia lo grados de temperatura, aquí nadie aguanta hasta llegar a 38.6ºC.
Por tanto yo le hecho parte de la culpa al paracetamol y a la excesiva medicalización que existe en nuestra sociedad,  por tanto en éstas latitudes el criterio de fiebre  de 38.6ºC para caso sospechoso debería modificarse.