sábado, 21 de marzo de 2015

Yo Familia #EligeMFyC

Soy médico, de familia porque hago durante mi trabajo profesional múltiples actividades , nunca me aburro, siempre hay cosas diferentes que hacer: consulta a demanda de adultos y niños, urgencias en consulta, en la calle, en domicilios, visitas a pacientes en sus casas durante los avisos domiciliarios, cirugía menor, infiltraciones, citologías, planificación familiar, embarazo, promoción de la salud en los diferentes medios.
Tengo la suerte y la gran responsabilidad de ser el médico de las familias de el mismo municipio desde hace más de 25 años y he atendido a los abuelos, los padres, los hijos, los nietos y algunos bisnietos.
También puedes practicar la docencia o la investigación si lo deseas.

Por eso, si tienes dudas que elegir o si lo tienes claro: #EligeMFyC












miércoles, 18 de marzo de 2015

#Anafilaxia, a veces la muerte falla

Era otro día cualquiera, había pasado casi una hora y media desde que llegué a la consulta, estaba gestionando bajas laborales, renovando y revisando tratamientos en recetas electrónicas, solventando problemas sociosanitarios, atendiendo a varios pacientes que venían sin cita, diagnosticando catarros y en ese momento derivando un paciente a la Unidad de Patología Mamaria por lo que se había detectado y yo estaba corroborando mediante palpación, tras la mampara. 

Fue entonces cuando entró el celador y detrás una auxiliar de atención domiciliaria, con cierta prisa, que me dijo:
- "dice Carmen que vaya, que se está ahogando". Entendí el mensaje perfectamente y me adelanté al diagnóstico, ayer estuvo en mi consulta y le prescribí amoxicilina, quizás era alérgica.

En pocos minutos acompañado por la enfermera estaba en su casa, pero cuando llegué era tarde, porque ella ya estaba allí, pálida, con restos de saliva en la boca, sin respiración, sin latido, con la cabeza flexionada lateralmente. Tenía que decidir en décimas de segundo si dejarla allí, fría, sin mirada, victoriosa e impasible o intentar devolverla a su lúgubre estado. 

En una habitación estrecha con algunos muebles desparejados, propios de una casa alquilada, que aparté para poder tirarla al suelo, se libró la batalla. 
Notaba palpitar rápidamente mi corazón pero mi mente tranquila se centraba en el protocolo de tratamiento adecuado, a la vez que debía buscar en mi maletín la adrenalina, unas tijeras, abrir la vía aérea, decirle a la auxiliar domiciliaria que llamara al 1-1-2 y que volviera a la consulta por una botella de oxígeno, mientras daba instrucciones a la enfermera, mi única aliada en la batalla.

En pocos minutos Carmen respiraba con dificultad, pero ella seguía allí, estaba pálida y seguía obnubilada, tirada en el suelo, aunque la tenía acorralada con la adrenalina y la vía canalizada que eficazmente colocó la enfermera. Llegaron refuerzos, la auxiliar, el celador con el oxígeno y dos vecinos a los que pedí ayuda a gritos desde la puerta momentos antes, para que sujetaran el bote de suero y nos ayudaran a moverla.

Acudió la ambulancia, logramos tras complicadas maniobras meter la camilla dentro de la habitación y antes de meterla en la ambulancia me di cuenta que la tenía derrotada, Carmen vomitó sobre mis zapatos y llamó con dificultad a su hermana, para que se acercara.

Cuando llegamos al hospital, ella ya no estaba allí, todas sus constantes eran normales a excepción de su pulso arrítmico probablemente por el efecto de las drogas. En cambio yo estaba mareado, nuestra ambulancia de suspensión trasnochada y los kilómetros hasta el hospital con un enfermo inestable son vertiginosos para mí.

En el trayecto de vuelta, pensativo y en silencio tras la dura contienda, ya no notaba su presencia, pero se que andaba por allí, agazapada en una cruce al paso de un coche, escondida tras un envase de medicamento, envuelta por una placa de ateroma o simplemente acompañando al paso del calendario.


Ya en mi consulta dos horas y media después esperaban los problemas cotidianos: un alta laboral, las pastillas de la tensión que Manuel se había olvidado recetar antes y que no le quedaban, recoger su citología, el informe de la revisión anual del cardiólogo, un niño con mocos, ... ellos no tenían porqué entender mi estado de ánimo. 
Nosotros a veces lidiamos con ella y se que temporal y ocasionalmente la muerte falla.

Abordaje de la Anafilaxia

jueves, 12 de marzo de 2015

Los miedos irracionales a la consulta (Diaris de trinxera)

Miedos recogidas en las consultas de los últimos días:

Mujer de 70 años me dice que tiene miedo de tener artrosis.

Madre que lleva a la hija con dolor de estómago leve, porque el hermano tuvo mononucleosis y tiene miedo de que sea el mismo

Mujer sana de 85 años que pide pastillas para el colesterol porque le da miedo tenerlo alto y que le pase algo.

Mujer con migraña conocida que se ha hecho una TC craneal por si tenía algo en la cabeza.

Una mujer lleva a su madre de 99 años a la consulta porque tiene miedo de que se llagas. La señora camina por el propio pie y no tiene ninguna lesión en la piel.

Madre que no acepta que la hija de 25 años tome anticonceptivos orales porque tiene miedo de que tenga una trombosis.

Una madre puerta de urgencias a la hija de 20 años con síntomas de cistitis y dice que tiene miedo porque su abuelo murió de cáncer de vejiga.

Un hombre joven constipado, pide antibiótico porque tiene miedo de que constipado le baje el pecho.

Una mujer joven con sobrepeso pide una visita al endocrinólogo porque tiene miedo de engordar más.

Mujer de 35 años que pregunta tres veces si se debe asustar por un colesterol de 230.

Un hombre de 50 años con dolor coxal mecánico tiene miedo de tener un cáncer de próstata.

Una mujer de 30 años, sana, pregunta cuándo se debe hacer una mamografía.

Una mujer de 45 años sana se hace una citología cada año en una consulta privada para que el "seguro" sólo le hacen cada tres años.

Un chico sano que hace deporte sin problemas pide un análisis porque tiene miedo de tener anemia.

Muchas personas jóvenes y sanas creen que tienen que hacer una analítica cada año.

Todo son miedos irracionales generadas por la alarma social a las enfermedades y el pensar que todo es evitable o se puede prevenir yendo al médico. Abordarlas en la consulta a veces no es fácil. Necesita escucha, tiempo y empatía, pero a veces es más fácil pedir una prueba o dar un fármaco. Sabemos manejar bien estas situaciones?

Aquí el enlace al post original
Tomado de diario de "Diaris de Trinxera" y traducido mediante traductor de google.

sábado, 7 de marzo de 2015

Errores en la comunicación de emergencias #CCUE. #Comunicación3.0

María estaba inconsciente como me habían comunicado, las enfermeras de la residencia no la podían despertar. Pregunté que desde cuando estaba así, y me contestaron: "desde que se fue su sobrina". Tenía las constantes vitales normales, fue entonces cuando metí mis nudillos en su pecho y la desperté. Estaba sufriendo un trastorno conversivo, supuse que a raíz de que su sobrina la volvió a dejar allí, era una forma de llamar la atención por parte de su cerebro.
Era de entrada una emergencia con prioridad 1 por una pérdida de conciencia, que resolví con facilidad, pero ¿que ocurrirá si la próxima vez esa emergencia vital pusiera realmente en peligro la vida del enfermo?.
El teléfono sonaba y sonaba lejanamente en recepción más allá de la sala de espera, yo estaba en mi consulta visitando pacientes, y mi compañera enfermera también hacía su trabajo, acababa de llegar de un aviso domiciliario, entró en mi consulta y me corroboró que estaba sonando, le dije que lo cogiese si volvía a sonar. 
Pensaba que cuando el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE) llama sabe que el teléfono de recepción no está operativo, y que por la tarde allí no hay ningún personal que lo atienda, y deben saber que tienen que llamar a los números de las consultas 1, 2 ó 3. 
No creo que esa comunicación habitual y protocolizada tenga que depender del azar, o de que oiga o no el teléfono de recepción, ni que tenga que dejar de atender a un paciente, abrir la puerta de la consulta, pasar por la sala de espera y llegar a recepción para coger el teléfono.
Ya he transmitido en varias ocasiones al CCUE, y a mis superiores por diferentes vías, que en la recepción de el consultorio donde trabajo de forma habitual, desde las 14 horas en adelante no hay personal de recepción que atienda el teléfono y he insistido en que deben llamar a los teléfonos de las consultas, de la red corporativa también en los que habitualmente suele haber alguien. 
Me enfado mucho cuando los problemas simples con fácil solución, detectados y comunicados por los cauces ordinarios y extraordinarios no se resuelven definitivamente, me subo por las paredes si como consecuencia de ello se ponen en peligro la vida de las personas o mi integridad profesional. 
  • ¿Qué pasa en nuestro país que se repiten reiteradamente los mismos problemas sin que estos se resuelvan definitivamente?
  • ¿Es una dificultad de las organizaciones o depende de las personas individualmente? 
  • ¿Quién es responsable y que medidas se toman en nuestra organización cuando ocurren estos trances?
  • ¿Estaré seguro alguna vez de que este embolado no se vuelva a repetir?
  • ¿Ocurre esto en más sitios o quizás sólo en mi ámbito de trabajo, lease mi pueblo, o es un aprieto habitual en la comunicación de urgencias desde el CCUE a los centros sanitarios aislados y pequeños?
Me temo que cuando contesto a todas estas preguntas hay respuestas que no me gustan. Las organizaciones de servicios sanitarios que además proveen la atención urgente deben actuar siguiendo unas pautas, protocolos o algoritmos y no debería depender de la persona individual, aunque esta sea la que deba manejar con habilidades profesionales y de comunicación empática la información.
A partir de hoy y a través de esta publicación va a conocer también la opinión pública y sobre todo los pacientes, el peligro que existe en la atención de emergencias sanitarias por una comunicación deficiente y no protocolizada definitivamente en la era de las TICs y de lo teléfonos móviles e inteligentes y que es fácilmente solucionable.
Espero que esta sea una Comunicación 3.0.


lunes, 23 de febrero de 2015

Una torsade de pointes en Atención Primaria

La guardia iba transcurriendo como todas, un enfermo tras otro, sin apenas un pequeño descanso para ir al cuarto de baño, en un momento dado, como en otras ocasiones nos pasa el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE) un aviso a domicilio en uno de los núcleos poblacionales  que atendemos desde nuestra Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias/Dispositivo de Cuidados Críticos y urgencias (UCCU/DCCU), de un paciente con mareos y con una prioridad 2.
Continué visitando alguno de los muchos pacientes que colmaban la sala de espera de urgencias y advertí al resto que tenía que desplazarme a un pueblo cercano, no sin antes preguntar a los presentes por la naturaleza y el motivo que les traía, cerciorándome de que no quedase en el centro algo mas prioritario de lo que debía a atender.

El paciente era de los asignados a mi cupo habitual, quiero decir que soy su médico de cabecera desde hace muchos años. Por temporadas se queja de mareos, que siempre he considerado tras la historia clínica y exploraciones, difíciles de realizar por la cantidad de ropa superpuesta que siempre trae, que son de carácter periférico y relacionados con su situación socioeconómica: varios hijos mayores que viven con ella con escasos ingresos económicos, a excepción de su pensión no contributiva, y la solidaridad de los vecinos, que es abundante en este pueblo, con la que sobreviven. Pero me resultó extraño que solicitara asistencia de urgencias, porque ella siempre espera a que esté yo en consulta normal. 
Cuando llegamos al domicilio estaba con sus hijos, hacía frío, no tenían ninguna estufa puesta en la habitación de la casa donde se encontraban, Carmina sonríe al verme y uno de sus hijos inmediatamente me comenta: "esta mareada aunque ahora se le ha quitado". Reviso las medicinas, tomo las constantes y en una de ellas noto algo raro, la saturación de oxígeno marca alrededor de 90%, pero este dato no se correlaciona con su estado, esta tranquila sin dificultad respiratoria y con buen color en las manos y la cara, con tonos cardíacos rítmicos pero algo lentos. 

Con las prisas y la gente que había dejado en el punto de urgencias, podría haberle puesto un Dogmatil® im. como en otras ocasiones, pero no me confié e hice sacar nuestro monitor de la ambulancia, está un poco anticuado, aunque nos han prometido que pronto nos van a instalar otro. La tuve monitorizada en domicilio unos 10 minutos y le practiqué un electrocardiograma y a excepción de la bradicardia de 50 lpm (latidos por minuto), no detecté nada por lo que tuviera que actuar de forma inmediata, y durante el tiempo que estuve allí estuvo asintomática, puse el tratamiento habitual y le dije a su hijo cuidador principal que en la próxima consulta viniera para hacer un ECG  (Electrocardiograma) ya que el monitor portátil no era muy fiable para este menester.

Volvimos a la base del centro de Salud y continué viendo los enfermos que me esperaban. En el segundo enfermo tras la pausa vuelve a llamar el CCUE para acudir de nuevo al domicilio de la misma paciente, parecía que estaba convulsionando. Salimos inmediatamente de nuevo hacia allí, a nuestra llegada la paciente estaba mareada pero aparentemente bien, las constantes igual que antes, persistiendo la saturación de oxígeno baja, decidí trasladarla al hospital, durante el traslado hizo una parada cardíaca, de la que se recuperó en pocos minutos. Yo seguía sin tener claro lo que tenía, me limitaba a mantener sus constantes. Una vez en el hospital pudimos captar un trazado similar a este:


y además en ese momento la paciente tuvo otro episodio de mareos y pérdida de conciencia. Era una torsade de pointes una taquicardia ventricular de complejo ancho y polimorfa, su tratamiento una vez identificada es dar sulfato magnésico: se presenta en ampollas de 1.5 grs/10 cc su uso es por vía intravenosa a dosis de 1-2 gr en 100 ml en 1-2'.
Posteriormente la visité en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) donde estaba a la espera de colocación de un marcapasos.

Lo que nosotros debemos saber y disponer:
  • A pesar de llevar muchos años atendiendo a un paciente por un síntoma que parece similar, no hay que confiar en ello y volver a reevaluar al paciente como si de la primera vez se tratase.
  • Debemos disponer de capacidad de monitorizar y realizar un ECG de 12 derivaciones también en domicilios, disponer de sulfato de magnesio.
  • Formación en urgencias y en el apartado de arritmias de forma periódica.
  • La situación clínica del paciente prima sobre un diagnóstico electrocardiográfico preciso.
  • La tolerancia hemodinámica no indica el origen de la taquicardia (TV/TSV).
  • Todas las arritmias que cursan por primera vez y requieren tratamiento antiarrítmico deben estar un periodo de tiempo en observación hospitalaria. En este caso y en los que han cursado con inestabilidad hemodinámica o signos de gravedad, se debería proceder a traslado medicalizado.
  • Es importante revisar el tratamiento medicamentoso y posibles desequilibrios iónicos.
  • Ligadas al síndrome QT largo (SDQTL). Sulfato de magnesio 2gr iv en 20 minutos con 0,5-1 g /h de mantenimiento. 
    • Frecuencia/pausa dependientes. Se producen en el seno de bradicardias intensas (Frecuencia Cardíaca de < 50 lpm) y requieren marcapasos o, transitoriamente, aumentar la FC con drogas (adrenalina 2 a 10 microgramos/min).
  • Taquicardia Ventricular polimorfa no relacionada con SDQTL 
    • Frecuentemente aparecen en el contexto de isquemia cardíaca. 
    • Cuando se comporta como sostenida requiere cardioversión eléctrica urgente. 
    • En los episodios recurrentes de TV polimorfa está indicado el uso de betabloqueantes i.v. La amiodarona puede ser útil en ausencia de síndrome de QT largo o trastornos de repolarización. 

    Bibliografia:

    Recomendaciones para el tratamiento de la torsade de pointes. A propósito de un caso. J Muñoz Castellano. Vol. 33. Núm. 07. Agosto 2007. 20-06-07