sábado, 13 de septiembre de 2014

Las inyecciones intramusculares que prescribimos los médicos, ponen los enfermeros y reciben los pacientes

En estos días he tenido algunas discrepancias de opinión con alguna enfermera y con algún médico, debido al volumen y a la mezcla de medicamentos que prescribimos y administramos por vía intramuscular, ya que me han llegado en los últimos meses varios abscesos glúteos terroríficos y que me han hecho reflexionar.

He visto prescribir, incluso por escrito Diazepan+Metamizol+Diclofenaco y lo han puesto en varias ocasiones en la misma zona (generalmente dorsogútea) son en total 2+5+3= 10 ml, tengo que decir que me parece una bestialidad además de salirse de cualquier evidencia y normas de seguridad para el paciente. Además he visto poner en un "pis pas" un Nolotil IM, sin aspirar, le han puesto a algún paciente mio en tratamiento con anticoagulantes orales intramusculares, por ello he recopilado algunas evidencias al respecto.

La vía intramuscular es una de las cuatro vías parenterales que existen para administración de medicamentos. La vía intramuscular es una forma de administración en la que el medicamento se inyecta dentro del músculo. Las inyecciones intramusculares son un método de administración de medicamentos en los planos profundos de los tejidos musculares.
A la hora de elegir el lugar de punción tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad de medicamento a inyectar, si es una sustancia más o menos oleosa, etc.

Los posibles lugares para la administración intramuscular son:
  • La zona dorsoglútea se localiza en la zona superoexterna de la nalga, tiene la menor tasa de absorción del fármaco, plantea riesgos innecesarios e inaceptables de lesionar el nervio ciático y la arteria glútea superior, debería evitarse en menores de 3 años. Admite volúmenes en adultos de hasta 7 ml pero por seguridad del paciente no se debe pasar de 5 ml.
  • La zona deltoidea: situada en la cara externa del deltoides a tres traveses de dedo por debajo del acromion admite hasta 2 ml de volumen, tiene la ventaja de ser altamente accesible
  • Zona ventroglútea: Es una de las más seguras, ya que no tiene cerca ningún punto conflictivo. Admite hasta 5 ml. de volumen. Junto con la dorsoglútea es la de elección para los niños mayores de tres años. Es ideal para la administración de antibióticos, antieméticos, las inyecciones profundas oleosas, los narcóticos y sedantes.
  • Cara externa del muslo. Admite hasta 5 ml de volumen. Es la zona de elección para los niños menores de tres años.
Las inyecciones intramusculares pueden estar contraindicadas en pacientes con alteraciones de los mecanismos de la coagulación, enfermedad vascular periférica oclusiva, edema, shock, después del tratamiento trombolítico y durante un IAM porque la absorción periférica está alterada. Las inyecciones intramusculares se deben evitar en pacientes que toman anticoagulantes orales por el riesgo de provocar hemorragias o hematomas.

Una revisión sistemática concluyó que no hay mayor riesgo de infección cuando se administran inyecciones intramusculares y subcutáneas sin previa preparación de la piel. La desinfección de la piel pre-inyección no se recomienda en pacientes jóvenes y saludables con la piel visiblemente limpia, se recomienda hacerlo en pacientes ancianos, inmunocomprometidos o en zonas de inyección cerca de lesiones infectadas o colonizadas.

Al poner la inyección intramuscular además de hacer las comprobaciones pertinentes para cualquier administración de fármacos: comprobar prescripción médica, identificación del paciente, informar al paciente, comprobar alergias, nombre del medicamento, caducidad, higiene de manos, privacidad , habrá que:
  • Desinfectar la piel, utilizaremos torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida, posteriormente haremos un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera.
  • Hay un ensayo clínico en adultos, que observó que utilizar dos agujas, una para cargar la medicación en la jeringa y otro para administrar la inyección, reduce el dolor respecto al uso de una única aguja para las dos operaciones.
  • La aguja se puede insertar tanto mediante el sistema cerrado (jeringa y aguja conectadas) como mediante el sistema abierto (jeringa y aguja separadas), la aguja se debe de introducir formando un ángulo de 90º (por lo que es indiferente hacia dónde mire el bisel) con un movimiento firme y seguro, en un solo acto. Es necesario destacar que en ninguno de los artículos consultados se hace mención al hecho de separar la aguja de la jeringa previamente al pinchazo con la aguja, creo que este proceder no se realiza en otros países y por lo tanto ni siquiera se contempla.
  • Antes de introducir el medicamento siempre se debe aspirar para ver si hemos conectado con un vaso, en caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar
  • El medicamento se debe de inyectar lentamente ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando tiempo a que se vaya distribuyendo por el músculo. Como media emplearemos un minuto y nunca menos de treinta segundos en introducir 5 ml de sustancia.
  • Una vez hayamos administrado todo el medicamento, esperaremos unos diez segundos antes de retirar la aguja. A continuación colocaremos la torunda con el antiséptico justo sobre el punto de la inyección y retiraremos la aguja con suavidad y rapidez. Posteriormente haremos una suave presión mientras friccionamos ligeramente la zona para evitar que el medicamento se acumule y así favorecer su absorción.
No he encontrado ningún estudio sobre cambios de plano para administrar dos fármacos con más volumen del recomendado, sólo opiniones de expertos, por tanto en caso de administrar más de un fármaco con más cantidad de volumen del recomendado, lo mejor sería utilizar otro punto de inyección, y no mezclar en la jeringa dos fármacos diferentes.

Los medicamentos que más utilizamos por esta vía suelen ser: Nolotil, Valium, Voltaren, Primperam según sus prospectos para ponerlos vía intramuscular hay que seguir las siguientes precauciones:
  • Nolotil ampollas: Debido a la posibilidad de aparición de incompatibilidades, Nolotil ampollas no debe mezclarse con otros fármacos en la misma jeringa. Una ampolla por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 8 horas, salvo criterio médico, sin sobrepasar las 3 ampollas diarias. 
  • Valium: se administra mediante una inyección intramuscular profunda. La inyección intramuscular puede producir dolor local que se acompaña, en ocasiones, de eritema (enrojecimiento) en el lugar de la inyección. La sensibilidad dolorosa a la palpación local es bastante frecuente.
  • Voltaren: Como norma general, las ampollas de Voltarén 75 mg solución inyectable no deberán mezclarse con otras soluciones inyectables. La dosis normal es de 1 ampolla (75 mg de diclofenaco sódico) una vez al día. La vía de administración es intramuscular; por inyección intraglútea profunda, en el cuadrante superior externo.
  • Primperan: Se recomienda evitar la mezcla de Primperan 100 mg/5 ml solución inyectable con cualquier solución que presente una reacción alcalina ya que podría producirse una precipitación.
Bibliografia:

sábado, 23 de agosto de 2014

Connotaciones de la Incapacidad Temporal cuando eres el médico de tus vecinos

El día 1 de septiembre entra en vigor una nueva regulación de los procesos de Incapacidad Temporal, con motivo de ello quiero dejar en este post mis inquietudes con relación a las Bajas Laborales
Tengo que dejar claro desde el principio, que yo soy de los que opino que la gestión de la Incapacidad Temporal (IT) tal y como está actualmente no es una tarea asistencial, ya que además del aspecto sanitario conlleva otros no relacionados con ella, como son el económico que se deriva de la emisión de la baja laboral y otras envolturas muy presentes en los pueblos pequeños y que no se nombra en ningún manual  o bibliografía, como son: el aspecto político y el de la relación de vecindad entre pacientes y el médico del pueblo.

El aspecto sanitario está claro ya que la incapacidad temporal nace de la situación clínica del paciente que le impide trabajar y para ello el médico de familia, que es el que mayoritariamente extiende la baja laboral, debe tener en cuenta dos aspectos como son la enfermedad y el puesto de trabajo que tiene el paciente.
En cuanto a la duración de baja de cada enfermedad (que no de cada enfermo) hay muchos manuales orientativos: 
En el segundo aspecto ya comienzan los problemas y discrepancias entre el manual y el enfermo, el puesto de trabajo: ¿hay herramientas capaces de medir de forma objetiva, a parte del sentido común, si el trabajador es capaz de realizar su trabajo según la enfermedad que tenga?

La prestación económica que se desprende de la baja es lo que realmente hace que tenga poco de tarea asistencial, puede ser legal, laboral o social o que englobe la salud en su definición más amplia, pero particularmente no la veo como asistencial, si una tarea de las que realizamos los médicos de familia anexas a nuestra especialidad.

No hay que olvidar la envoltura política que tiene la baja laboral, dependiendo de que partido político gobierne, la IT tiene diferencias en cuanto a duración y control, también si está o no próximo un periodo electoral. Por otro lado los gobiernos municipales también influyen, por la sensibilidad de estos ante determinadas circunstancias personales de desamparo social.
Lo social de la baja laboral hace que a veces se conceda a un paciente que no estaba trabajando, pero que si necesita sustento económico y alguna entidad o persona, de forma desinteresada o no, le firma un contrato por días y con este acude al médico con una enfermedad que previamente tenía. 
Todo esto es más palpable en los pueblos, donde el médico y vecinos comparten celebraciones, calles y tertulias, no hay nada ilegal en ello, porque generalmente nadie saca beneficio a excepción del propio paciente, aunque si a veces es injusto visto desde un perspectiva social global.

Estas son mis propuestas:
  1. Los derechos de los trabajadores y la prestación social en un país desarrollado como el nuestro no debería depender de las circunstancias políticas o sociales ni de los administradores políticos de turno.
  2. Los médicos de familia deben seguir prescribiendo el reposo laboral como parte del tratamiento médico, por tanto control inicial de la IT debe ser por el médico de cabecera.
  3. Antes de entrar en un contrato temporal de formación, de servicios municipales o autonómicos debería ser obligatorio un reconocimiento médico ajeno al médico de cabecera y una declaración jurada de no padecer ninguna enfermedad conocida por la que unos días después sea la causa de incapacidad temporal (IT). 
  4. La duración de la IT de cada enfermedad debería estar muy claramente definida. Una vez transcurridos y/o sobrepasados estos tiempos, establecidos o legislados, la IT no debería estar controlada por los médicos de cabecera, sino en manos de médicos externos que no tengan una relación médico-paciente.
  5. Las mujeres embarazadas deberían tener una normativa de regulación de bajas laborales específica, más clara que la existente actualmente y no debería ser controlada por los médicos de cabecera.
Enlaces de interés:


jueves, 7 de agosto de 2014

Historias médicas en vacaciones

Durante estas vacaciones y en los momentos más inesperados he visto personas con enfermedades. Esta frase es similar a la de el niño de la película "El sexto sentido" cuando en un momento de la misma le dice a Bruce Willis, "...en ocasiones veo muertos"

En el caso del niño y en la película lo achacan a un sexto sentido, en mi caso yo lo atribuyo a deformación profesional, y es que cuando eres médico de familia y estas acostumbrado a ver más de 50 pacientes al día se desarrollan lo que llamo "habilidades de diagnóstico rápido" y entre ellas está la posibilidad de poder diagnosticar algunas enfermedades con sólo mirar.

Estando tumbado en una hamaca al lado del mar oyendo algo de música, viendo pasar la gente que deambula por el borde del mar que se mezcla con los vendedores ambulantes españoles de fruta, los masajeadores y tatuadores chinos, los vendedores de ropa mayoritariamente magrebíes o los comerciantes de bolsos y relojes de origen subsahariano, se me va la mente buscando enfermedades: cardiópatas con sus parches de nitroglicerina, cicatrices de laparotomía en colecistectomizados, veo incluso alguna anoréxica, pero ellos están diagnosticados, me preocupan más algunos que quizás no los haya visto ningún médico.
Pasó un hombre joven subsahariano vendiendo relojes delante mía, tenía un bulto en el cuello grande y otro más pequeño mas abajo, me incorporé un poco para observarlo mejor, pero se alejó, me quedé preocupado porque claramente ese hombre parecía tener algo por lo que debía ponerse en manos de un médico. Llamé a un amigo subsahariano que conozco hace años, se lo describí físicamente y le dije lo que especulaba que tenía, fue uno de los últimos días de playa y no pude hacer seguimiento de la historia.

Estando en la clínica dental y mientras la cirujana maxilofacial me explicaba la intervención que le había realizado a uno de mis acompañantes, mis ojos se iban buscando signos de enfermedad, porque la palidez de su piel y mucosas era evidente, no me pude contener y se lo dije: -"doctora debe hacerse unos análisis, ¿se encuentra usted bien?.

Esa misma semana fui de tapas a un bar, en la mesa de al lado se encontraba una familia, la mirada del hombre se cruzó con la mía para un saludo de buenas noches, entonces vi algo en su cara y su mirada, cuando se levantaron hice que se acercara mediante un amable saludo, ya que lo conocía, le pregunté como se encontraba, me dijo que regular, la conversación derivó rápidamente en los problemas de salud que me pareció que tenía, anemia, debería hacerse una analítica, también le pregunté si veía bien, me dijo que no que precisamente había estado por la tarde en la óptica, le indiqué si veía doble, a lo que respondió afirmativamente, expliqué entonces que debía ir a urgencias hospitalarias sin falta por la mañana.
A los dos días fui a visitarlo al hospital donde estaba ingresado haciéndole pruebas, aunque él se encontraba bien, tenía algo de anemia y parece que tenía una parálisis del VI par craneal.

Lola, mi amiga, decía que a veces le daba miedo, yo le aclaraba que, esto sólo es una destreza que tenemos los médicos de familia por la escasez de tiempo en nuestras consultas y debido a ello se hipertrofian habilidades para el diagnóstico rápido.

miércoles, 23 de julio de 2014

IntraMed-Recomendaciones para la evaluación de los niños con cuadros febriles (Síntesis de la Guía NICE)

Uso de termómetros

Se recomienda evitar la determinación sistemática de la temperatura rectal y oral en niños de hasta 5 años. Se propone la determinación de la temperatura axilar en los menores de 4 meses por medio de un termómetro electrónico; en los niños de entre 4 meses y 5 años puede optarse por esta técnica o bien por el termómetro timpánico infrarrojo o los termómetros químicos colorimétricos. En cambio, los termómetros químicos aplicables sobre la región frontal no se consideran confiables.

La percepción subjetiva de la fiebre por parte de los padres debe jerarquizarse como válida por parte de los profesionales de la salud.

Evaluación clínica

Es importante la identificación inmediata de aquellas circunstancias potencialmente mortales, entre las que sobresalen las afecciones de las vías aéreas, las alteraciones de la respiración, los cambios en la circulación o el nivel de conciencia. En la evaluación de los niños febriles se enfatiza en la pesquisa de signos de gravedad: alteraciones mucocutáneas (palidez, cianosis), reducción del nivel de conciencia, mal estado general, tendencia al sueño o estupor, llanto débil o continuo, taquipnea superior a 60 respiraciones/minuto, depresión torácica moderada o grave, reducción de la turgencia cutánea y abombamiento de la fontanela.

Como contrapartida, se postulan como elementos que sugieren una afección de bajo riesgo, la coloración normal de piel y las mucosas, la respuesta normal a las consignas, la capacidad de sonreír, el llanto normal o ausente y la presencia de humedad normal de las mucosas. En este sentido, se destaca que la cuantificación de la temperatura, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, así como la valoración del relleno capilar forman parte de la evaluación sistemática de los niños febriles.
Asimismo, se propone la determinación de la presión arterial cuando se dispone de los recursos apropiados, en caso de alteraciones de la frecuencia cardíaca o el relleno capilar. Se advierte que una temperatura superior a 38º C en un paciente de menos de 3 meses de vida debe considerarse un marcador de alto riesgo; una temperatura mayor de 39º C se define como marcador de riesgo al menos moderado en los pacientes de entre 3 y 6 meses de vida. En cambio, la duración de la fiebre no permite estimar la probabilidad de una enfermedad grave.

Con el fin de evaluar signos de deshidratación en los niños febriles se propone la evaluación del relleno capilar prolongado, cambios en la turgencia cutánea, la presencia de un patrón respiratorio alterado, la debilidad del pulso y la frialdad de las extremidades.

Manifestaciones específicas

También se advierte la importancia de sospechar enfermedad por meningococo en los niños febriles con exantema en quienes se asocien mal estado general, lesiones purpúricas de más de 2 mm de diámetro, relleno capilar prolongado y rigidez de nuca. Asimismo, se postula el diagnóstico presuntivo de meningitis bacteriana en presencia de fiebre relacionada con rigidez de nuca, abombamiento de la fontanela, deterioro del nivel de conciencia y estado epiléptico. Estas manifestaciones pueden no estar presentes en los lactantes con meningitis. Por otra parte, la encefalitis herpética constituye un diagnóstico diferencial de los niños febriles con signos neurológicos o convulsiones focales y deterioro del estado de conciencia.

En relación con la neumonía, debe sospecharse en niños febriles con taquipnea en función del grupo etario, aleteo nasal, retracción torácica, cianosis, reducción de la saturación arterial de oxígeno y alteraciones en la auscultación pulmonar. En otro orden, se destaca que la infección urinaria es un diagnóstico diferencial en los niños febriles menores de 3 meses; en los pacientes de mayor edad, puede sospecharse ante la aparición de vómitos, hiporexia, letargo, irritabilidad, dolor abdominal, disuria o poliaquiuria.

La enfermedad de Kawasaki representa un diagnóstico posible en los pacientes pediátricos con fiebre de más de 5 días de evolución, en quienes se comprueban al menos cuatro de cinco criterios: inyección conjuntival bilateral, alteraciones en las mucosas de la vía aérea superior, alteraciones en las extremidades, eritema polimorfo y adenopatías cervicales).


Enfoque por parte de profesionales no pediátricos

Para los profesionales de la salud no especializados en la atención de los pacientes pediátricos (médicos de atención primaria, especialistas en Medicina de Emergencias), el tratamiento del niño febril se inicia con la identificación de los signos y síntomas de gravedad y de las principales afecciones específicas. Aquellos pacientes con manifestaciones que sugieran una enfermedad potencialmente letal requieren la inmediata derivación para su evaluación de emergencia en el medio de transporte más adecuado. En presencia de signos de gravedad intermedia y sin diagnóstico etiológico se propone ofrecer a los padres o cuidadores información verbal y escrita de los síntomas de alarma, organizar el seguimiento en forma precisa y asegurar el acceso directo del paciente con otros profesionales, según se considere necesario.

En ese sentido, se recomienda el examen de orina en los pacientes pediátricos febriles, mientras que no se postula como necesaria la realización sistemática de una radiografía torácica en los niños con signos y síntomas de neumonía que no requieren hospitalización. Se enfatiza en evitar la prescripción de antibióticos en niños febriles sin foco aparente. Como contrapartida, se indica la administración de antibióticos por vía parenteral en forma temprana ante la sospecha de meningococcemia.

Antipiréticos
Los antipiréticos no constituyen herramientas preventivas contra las convulsiones febriles. Por otra parte, estos fármacos no se indican con el único objeto de reducir la temperatura, si bien pueden considerarse el paracetamol o el ibuprofeno como estrategias en los niños en quienes la fiebre genera molestias. Estos antipiréticos pueden intercambiarse si el paciente no es aliviado con su administración, pero no deben utilizarse de modo simultáneo.

Asesoramiento para el tratamiento domiciliario

Se recomienda a los padres o cuidadores de un niño febril la administración frecuente de líquidos, con preferencia por la leche materna en los lactantes. Se propone informar acerca del reconocimiento de signos de deshidratación (depresión de la fontanela, xerostomía, hundimiento de los globos oculares, ausencia de lágrimas, deterioro del estado general). Se indica, además, el control del niño durante la noche y evitar la concurrencia a guarderías o colegios durante el período febril, si bien se destaca que debe informarse a estas instituciones acerca de la afección.

Asimismo, se recomienda la realización de una nueva consulta ante la aparición de un eritema cutáneo, en caso de percibir deterioro general del paciente o mayor preocupación por parte de los padres o cuidadores, la prolongación de la fiebre por más de 5 días o si el niño experimenta una caída, entre otras circunstancias.

lunes, 21 de julio de 2014

Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión arterial 2014

Síntesis del nuevo JNC 8 (2014) | 07 JUL 14

Actualización basada sobre las nuevas evidencias para el tratamiento de la HTA surgidas de estudios aleatorios controlados. Una guía con repercusión en la práctica en todo el mundo.

Autor: Dres. James PA; Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311:507-520.


Recomendación 1: En la población general de ≥ 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o diastólica (PAD) ≥ 90mm Hg. 

Recomendación 2: En la población general < 60 años de edad, se iniciará tratamiento cuando la PAD es ≥ 90 mm Hg.

Recomendación 3: En la población general < 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg y tratar de reducirla a < 140 mm Hg.

Recomendación 4: En el grupo etario ≥ 18 años con enfermedad renal crónica, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg o la PAD de 90 ≥ mm Hg a valores inferiores a los mencionados.

Recomendación 5: En la población ≥ 18 con diabetes se iniciará tratamiento farmacológico cuando la PAS sea > 140 mm Hg o la PAD sea ≥ 90 mm Hg para reducir esos valores.

Recomendación 6: En la población general, incluidos los pacientes diabéticos, el tratamiento antihipertensivo ideal comprenderá un diurético tiacídico, un bloqueante de los canales del calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), o un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA).

No están recomendados como fármacos de primera elección:

•    alfa-bloqueantes;
•    agentes duales alfa-bloqueantes + beta bloqueantes (ej., carvedilol);
•    beta-bloqueantes vasodilatadores (ej., nebivolol);
•    agonistas alfa 2-adrenérgicos centrales (ej., clonidina);
•    vasodilatadores directos (e., hidralazina);
•    antagonistas de los receptores de aldosterona (ej., espironolactona);
•    depresores neuronales adrenérgicos (ej., reserpina);
•    diuréticos del asa (ej., furosemida).

Estas indicaciones también se aplican a los pacientes con diabetes porque los estudios en ellos mostraron resultados similares a los de la población general.

Aspectos destacados

1-    Muchos pacientes necesitan más de un antihipertensivo para lograr el control adecuado de la PA. Cualquiera de los 4 tipos de antihipertensivos (IECA, BCC, beta bloqueante y BRA), se puede agregar como tratamiento complementario al fármaco indicado inicialmente.

2-    Esta recomendación es específica para los diuréticos tiacídicos (clortalidona, indapamida), no incluye a los diuréticos del asa o a los conservadores de potasio.

3-    La medicación se administrará en dosis adecuadas para lograr los resultados observados en los estudios aleatorios controlados (Tabla 2).

4-    Los estudios aleatorios controlados que se limitaron a poblaciones específicas no hipertensas, como las que sufren enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca, no se consideraron en esta recomendación. Por lo tanto, la recomendación 6 se debe aplicar con cautela en estos pacientes. Las recomendaciones para pacientes con nefropatía crónica se brindan en la recomendación 8.

Tabla 2. Dosis de los antihipertensivos basadas en la evidencia
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueante del receptor de angiotensina; BB: beta bloqueante; BCC: bloqueante de los canales del calcio.
La dosis ideal o dosis blanca está basada sobre los resultados de estudio aleatorios controlados.
(*): La evidencia actual recomienda como dosis de eficacia y seguridad la de 25-50 mg/día.
Basado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520.
Recomendación 7: En la población afroamericana, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial incluirá un diurético tiacídico o un BCC.

Recomendación 8: En la población ≥ 18 años con insuficiencia renal crónica e hipertensión arterial, el tratamiento inicial o complementario debería incluir un IECA o un BRA para mejorar la función renal. Esto se aplica a todos los casos de insuficiencia renal crónica con hipertensión arterial independientemente de la raza o del estado de la glucemia. 

Recomendación 9: El principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir a valores aceptables la PA y mantenerla estabilizada. Si este objetivo no se logra después de un mes de tratamiento, se aumentará la dosis del fármaco inicial o se agregará un segundo medicamento como complementario dentro de las clases sugeridas en la recomendación 6 (diurético tipo tiacida, BCC, IECA o BRA). El médico debe controlar adecuadamente la PA del paciente y realizar los ajustes necesarios hasta obtener los valores deseados.

Si el objetivo no se alcanza con dos fármacos, se agregará y ajustará un tercer antihipertensivo del listado indicado. No se debe emplear en el mismo paciente un IECA y un BRA. Si aun así no se logra regularizar la PA se derivará el paciente a un especialista.
Tabla 3.
 Estrategias relacionadas con la dosis y la combinación de antihipertensivos de acuerdo a la respuesta del paciente.
AHT: antihipertensivo; PA: presión arterial; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueante de los receptores de angiotensina; BCC: bloqueante de los canales del calcio; PAS: PA sistólica; PAD: PA diastólica. Elaborado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreria.