jueves, 14 de junio de 2018

¿Qué fue de mis recetas por WhatsApp?

Hace meses y debido a la alta demanda y grandes demoras que existían para acceder a mi consulta de forma estándar, se me ocurrió utilizar una estrategia, para que mis pacientes crónicos no tuviesen que acudir a la consulta a recetar, para ello escogí la aplicación WhatsApp, ampliamente manejada por mis pacientes y que utilizan ya la mayoría de los médicos en su lugar de trabajo¹
Le otorgaba, no a mis amigos o familiares, sino a todos mis pacientes que lo quisieran utilizar, la posibilidad de mandarme un mensaje de solicitud de recetas por vía telemática, en lugar de venir mendigando consultas al centro de salud porque no disponían de cita en los próximos días, tanto es así que lo utilizaban ya mayoritariamente los pacientes adscritos a mí cupo. Con este método "mataba dos pájaros de un tiro": les solucionaba en parte a mis pacientes la no disponibilidad de citas próximas y recortaba la demora de mi agenda, que no solucionaban los gestores.
En esta entrada podéis comprobar como lo hacía. Utilizaba mi teléfono particular, un inconveniente para muchos, pero era quizás la seguridad de WhatsApp lo que pudiera poner en duda el proyecto, como así fue, a pesar de que su confidencialidad es mucho mayor que la que tiene la sala de espera de mi consulta, donde todos los pacientes conocen casi todo de lo que ocurre dentro, y ahí sí la confidencialidad del paciente está en riesgo a diario.
La respuesta a la pregunta del título de la entrada, es que lo tuve que suspender ipso facto, tras un requerimiento por escrito y con formalidad legal, de los que mandan actualmente en la empresa pública en la que presto mis servicios, a consecuencia de la difusión que hice en las jornadas de médicos rurales de Zaragoza, alegando que el procedimiento "era inaceptable y no recomendable para la organización que se difundiera públicamente" a pesar de que lo llevaba usando con conocimiento público (aquí está la hemeroteca), desde hacía tiempo, recomendándome que utilizase "ClicSalud" una herramienta en fase de desarrollo y poco conocida por los usuarios actualmente y que no resolvía a corto plazo la demora.
La atención a los enfermos crónicos es hoy un reto para los sistemas sanitarios. El 80% de las consultas de atención primaria son de pacientes con enfermedades crónicas, el 81% de las consultas de crónicos se resolvieron sin necesidad de visita presencial, “lo que demuestra el potencial de la mensajería instantánea como medio del contacto del paciente con su médico”, si bien queda pendiente la integración en los sistemas de historia clínica electrónica con los necesarios sistemas de seguridad y protección de datos”²
A diferencia de las tecnologías, la leyes no evolucionan tan rápido. No existe un marco legal mediante el cual un médico pueda con seguridad diagnosticar, prescribir, recomendar, o realizar cualquier acto médico a través de una plataforma de comunicación instantánea como WhatsApp.
Según el experto en deontología médica Rogelio Altisent: ”El diagnóstico sí debe ser presencial, pero no hay problema en extender una receta a distancia una vez que este diagnóstico se ha producido y lo que hay es un seguimiento” y menos aún debe serlo si lo que se solicita es la renovación y no la propia receta, que se haría dentro de la propia historia de salud digital, también desde la revista Redacción Médica se hace referencia al tema.
Según un informe de la empresa de seguridad móvil Skycure, el 99% de los médicos ahora poseen dispositivos móviles, en 2015, el 46% de esos médicos usaron mensajería para compartir datos de pacientes en sus dispositivos móviles y el 33% informó usar WhatsApp para este tipo de uso compartido. 
Las organizaciones sanitarias deberían desarrollar estrategias y políticas para apoyar el uso seguro de estas tecnologías por parte del personal de atención directa a pacientes¹En una publicación en el blog Primum non nocere 2018 ¿Qué pasa con WhatsApp? traduciendo un artículo publicado en la British Journal of General Practice, corrobora todas estas afirmaciones³, la verdad es que los médicos continuarán usando WhatsApp independientemente de cualquier imposición del sus gestores sanitarios.

Se buscan alternativas de WhatsApp para médicos4, pero el uso de WhatsApp, que es propiedad de Facebook, se ha propagado ya mayoritariamente entre los médicos, sus pacientes y el público en general. Los gestores sanitarios podrían trabajar junto con WhatsApp en lugar de tratar de reinventar lo ya inventado, por ejemplo WhatsApp Business que es una aplicación que ha sido desarrollada expresamente para la comunicación entre profesionales y posibilitar bots conversacionales, donde profesionales del sector salud podrán compartir entre expertos información útil en entornos controlados.
Los políticos que dirigen los sistemas sanitarios, están a veces lejos de la realidad del trabajo, necesitamos más tecnología y mejor comunicación, una discusión madura y de igual a igual, su incapacidad para adaptar la tecnología a la práctica clínica diaria amenaza la atención del paciente, frena la innovación y es por tanto una mala medicina.
Los responsables políticos deberían saber que hay una necesidad urgente de que los trabajadores de salud se comuniquen rápida y eficientemente con sus pacientes y con los propios compañeros, si no nos proporcionan los medios para hacerlo, no tenemos otra opción que recurrir a las aplicaciones de los consumidores, por lo que la información privada de salud quizás corra un riesgo inaceptable.

Enlaces relacionados:

Bibliografía:
1.Mobasheri MH , King D., Johnston M , et al. La propiedad y el uso clínico de los teléfonos inteligentes por médicos y enfermeras en el Reino Unido: un estudio multicéntrico BMJ Innovations 2015; 1: 174 - 181.
2.Rotaru, A.; López Benito, L.; Sánchez-Seco Toledano, P. Análisis de una experiencia de consulta no presencial vía whatsapp en Atención Primaria 2017
3.Des Spence Br J Gen Pract 2018; 68 (669): 190.
4.BMJ 2018; 360: k622


jueves, 31 de mayo de 2018

Una historia médica increíble

Hace unos años estaba pasando consulta en turno de tarde, tras la cual debía incorporarme a una guardia de urgencias hospitalarias, a última hora llegó el padre de una niña de unos 15 años para que fuera a verla a domicilio, por fiebre de 24 horas de evolución, ya vista por su médico por la mañana. La verdad es que le puse algunas objeciones, porque tenía prisa ya que a continuación de la consulta, tenía que ir rápidamente a la guardia de urgencias del Hospital Comarcal de referencia, y porque no era muy habitual un aviso a domicilio de una niña con fiebre; pero al final accedí a la petición.
Cuando llegué al domicilio, la niña estaba en la cama con los ojos cerrados, tenía febrícula de 37´7ºC y le dolía la cabeza, estaba tomando antibióticos y antitérmicos que le habían recetado por la mañana por una faringoamigdalitis, el resto de la exploración era normal, pero a pesar de las prisas me detuve a explorarle la piel, y detecté una pequeña mancha roja en el tórax, parecía una petequia casi imperceptible con la luz que había en la casa, aunque en principio  no le dí importancia, porque sólo vi una. Terminé la exploración y le di a los padres las instrucciones últimas tras prescribirle un analgésico.
Cuando me despedía del padre, me dispuse a traspasar hacia fuera el umbral de la puerta de su domicilio, pero no se porque motivo, no se exactamente lo que me pasó por la cabeza, no se que influyó, pero volví a entrar, volví a explorar la piel y los signos meníngeos y decidí enviarla al hospital para descartar meningitis.
.... Cuando llegué al Hospital distante unos 45 minutos de donde paso consulta, una hora y media después de verla, la niña estaba ya en la "sala de triaje" donde la habían dejado, estaba con la enfermera, y todavía no la había visto ningún médico, me acerqué a ella y le pregunté "¿como estás?", pero un escalofrío me recorrió el cuerpo cuando noté que tenía casi todo el cuerpo lleno de petequias, sin cambiarme de ropa fui rápidamente a la consulta del compañero que le habían asignado para verla, y puse en marcha los mecanismos ante lo que parecía una purpura por meningitis. Pasó a observación, llamamos a la U.C.I., y la trasladamos a sala de radiología acompañada por dos médicos de urgencias, estando en el T.A.C. sucedió lo peor, se produjo una parada cardiorespiratoria. Como estaba avisado el equipo de U.C.I. se pudo intubar y reanimar inmediatamente en la misma sala radiológica.
Me tocó a mí comunicarle el proceso a los padres y abuelos que estaban ajenos a todo y no sabían nada de la gravedad del proceso de su hija, y de lo que había pasado en la sala de rayos.
Tras varias semanas en la  U.C.I. y planta del hospital donde la envié, la niña se recuperó totalmente de una sepsis meningocócicaYo se que se dieron una serie de circunstancias en las que influí decisivamente, para que su vida se prolongara para llegar al día de su boda, a la que me invitaron.
Hace pocos días me llegó este mensaje por WhatsApp, en el que he anonimizado los datos identificativos:

Estas son las satisfacciones de ser médico, son historias increíbles, que se dan con frecuencia en Atención Primaria, son historias de vida que dan vidas y que no salen en los periódicos pero que merecen la pena contar.
Aunque todavía me pregunto 20 años después, qué me hizo dar la vuelta al traspasar el umbral de su puerta y por qué lo hice. 😏

lunes, 21 de mayo de 2018

Crisis asmáticas y tormentas #Asma #Clima

Era una guardia de mediados de mayo que acontecía como cualquier otra guardia de 24 horas: un chorreo anárquico e interminable de pacientes sin ninguna agrupación por edades, patologías o tipo de urgencia. Es verdad que por la época del año que estábamos, durante las guardias anteriores habían aumentado las asistencias por crisis de asma alérgica, aunque no especialmente durante la que transcurría.
De repente se oscureció la tarde y comenzó a tronar y relampaguear mientras caía una abundante e intensa lluvia, la habitación de descanso se oscureció paulatinamente, nos asomamos a la puerta de urgencias y observamos como el color del cielo se tornó anaranjado y el aire parecía mefítico. 
Empezamos a hacer comentarios baladíes al respecto: "agua para mis melones", "ahora se van a limpiar bien los coches" el mio fue "la atmósfera va a quedar libre de pólenes para los alérgicos".
Pero en poco tiempo comenzaron a llegar pacientes a la vez, no había  acabado ninguna final deportiva, no había terminado ningún acontecimiento social en la zona, nada objetivable que hubiese retenido a esos pacientes a presentarse en urgencias como siempre. Vinieron a la vez de distintas edades y por los mismos síntomas: sensación de ahogo, dolor en el pecho, ruidos al respirar y tos, con antecedentes de rinoconjuntivitis alérgica, asma bronquial y también sin esos antecedentes, algunos siendo la primera vez que les ocurría. A la exploración: unos tenían coloración más o menos pálida, disneicos, nerviosos, uso de musculatura accesoria, completaban unos palabras y algunos frases, sibilancias inspiratorias y espiratorias, taquicardia y saturación de oxígeno que variaba entre 89% uno y sobre 92-96%, los demás.
Cuando recibí los primeros no me llamó mucho la atención, estábamos en mayo de una primavera florida, pero cuando llegaron más de 10 personas a la vez, de un único pueblo de los asignados, además de una prioridad 1 a domicilio por lo mismo, me pregunté qué podía haber ocurrido. Les pregunté a todos a qué lo achacaban y cuando comenzaron los síntomas intensos que traían, todos coincidieron y lo achacaron a la tormenta que caía. 
Agoté las dos tomas del centro para suministrar oxígeno, además los que componíamos la guardia tuvimos que improvisar y habilitar dos tomas más.
Cuando todo aquello terminó puse este tweet, que levantó cierta expectación (más de 5000 impresiones). Las dudas se disiparon cuando me contestó Rafael Bravo (@rafabravo) con este enlace: "Thunderstorm asthma" y con este otro: "How Do Storms Affect Asthma?". También aportaron los alergólogos de Alergia y asma (@alergologos) con otro enlace: "Asma en el corazón de la tormenta"



"La principal hipótesis para explicarlo afirma que las tormentas eléctricas pueden acumular cerca del suelo un gran número de las partículas de polen que se encuentran en la atmósfera, y que éstas, al romperse por choque osmótico, liberarían muchas partículas alergénicas de tamaño respirable. Por eso, durante los primeros 20 a 30 minutos de una tormenta eléctrica, las personas que padecen alergia al polen pueden inhalar una cantidad elevada de material alergénico, que les condicionaría reacciones asmáticas, a menudo graves. Incluso se ha constatado que personas sin asma, pero que padecen rinitis por sensibilización a polen, también pueden sufrir un ataque de asma en estas circunstancias."
"Un mensaje clave es que todos los sujetos afectados por la alergia al polen deben ser alertados sobre el peligro de estar al aire libre durante una tormenta eléctrica en la temporada de polen, como tales, estos eventos pueden ser una causa importante de exacerbaciones severas de asma. A la luz de estas observaciones, es útil para predecir tormentas eléctricas y así minimizar los eventos relacionados con tormentas eléctricas. Los pacientes con alergia respiratoria inducida por pólenes y mohos necesitan ser informados sobre un enfoque terapéutico correcto del asma bronquial por inhalación, incluido el uso de broncodilatadores y corticosteroides inhalados."
"Pero no todas las tormentas eléctricas en las estaciones de polen causan asma con estas características. Las que lo provocan se conoce como tormenta eléctrica con eventos de asma epidémica. Siguen a un tipo particular de tormenta que expone a un gran número de personas a altas concentraciones de pequeñas partículas de alérgenos de granos de polen reventados, en un corto período de tiempoSiempre que sea posible, los pacientes deben evitar los alérgenos potenciales que flotan en los vientos de la tormenta que se aproxima, y deben permanecer dentro de su casa con las puertas y ventanas cerradas hasta que haya pasado la tormenta." 


PD: El Dr. Daniel G. León (@Danielgoleon) ha aportado otro enlace: ¿Cómo puede matarte una tormenta por asma? también lo ha hecho el Dr. Juan Gérvas (@JuanGrvas): Can a Thunderstorm Trigger an Asthma Attack?

jueves, 10 de mayo de 2018

Quizás tenga un síndrome de Estocolmo

¿Existe este síndrome en las situaciones actuales que se dan en Atención primaria? Os explicaré lo que me pasa:
Llevo, por decisión propia, treinta años en atención primaria la mayoría del tiempo atendiendo pacientes en un tramo horario como único médico, durante este tiempo no me he considerado que estuviera "quemado" (síndrome de burnout profesional) de forma habitual, aunque no niego que en algunos momentos de mi vida profesional lo he sentido en mis propias carnes, aunque lo he solucionado realizando actividades diversas, cambiando estas actividades e intentando hacer de mi trabajo una forma de diversión.
He aspirado a estar actualizado en mi desempeño profesional, he intentado trabajar dentro de los planes, estrategias y objetivos de mi empresa, sin perder nunca de vista el principal y primer empeño: la atención de los pacientes de forma empática, científica y profesional, dentro de mis posibilidades.
He velado por la salud de una cantidad ingente de pacientes, a veces más de 100 por día incluidos los avisos a domicilio y urgencias durante la jornada ordinaria, de lo cual me he quejado por diversas vías, por su puesto a través de las oficiales, aunque también en Twitter, o este otroen mi Blog, o esta otra sin embargo incluso en esas circunstancias he ansiado hacer bien mi trabajo.
Tras todos estos años, hace ya más de 100 días que me han reducido el número de pacientes, porque han integrado en el consultorio otro médico/a y enfermera/o más, así que ahora estoy ávido de atender pacientesllego a la consulta por la mañana y no me están esperando para abordarme los pacientes, atiendo menos de 40 pacientes por día, tengo muy pocos avisos a demanda domiciliarios, o sea me encuentro raro después de tantos años, he puesto hasta unos kilos, a pesar de seguir utilizando la bicicleta en el trabajo.
Hace pocos días me vi dando vueltas por las calles del pueblo buscando algún paciente al que visitar a domicilio que no hubiese visto ya esa semana, de los que me han dejado, a veces me veo diciéndole a pacientes de la sala de espera, que ya no están entre los asignados a mi cupo,que pasen a mi consulta, estoy haciendo clic con el ratón en inexplorados rincones de la historia digital que nunca había estado, incluso en las últimas semanas me veo realizando otras tareas, como cambio de ubicación de mobiliario, revisión de caducidades de medicamentos, limpieza de polvo de algunos enseres...
Tras estos trastornos he revisado diferentes manuales y he llegado a una conclusión: tengo un síndrome de Estocolmo, este síndrome es común en personas que han sido víctimas de algún tipo de abuso y desarrollan una relación de complicidad y un fuerte vínculo afectivo, con quien las ha dañado física y/o psicológicamente, éste comportamiento surge debido a la presión psicológica que tiene la persona al saberse aislado, abandonado, amenazado y quizás olvidado. Ha recibido también otros nombres como “Síndrome de identificación de supervivencia”
Nunca éste síndrome se ha caracterizado como un conjunto clínico de signos y síntomas bajo una misma entidad para considerarse una categoría psicopatológica con diagnóstico diferenciado, y que conste que me encuentro perfectamente: llego al trabajo sin el ansia de saber que me esperan 5 ó 6 pacientes a la vez con problemas más o menos urgentes para ellos, hablo con mis compañeros antes de comenzar a trabajar, hago todas las actividades para atender a los pacientes de forma correcta, pausada, sin estrés, más feliz en el trabajo, tengo tiempo la mayoría de días para otras actividades, incluso me estoy repasando algunos Procesos Asistenciales Integrados en horario laboral. Curiosamente me embarga un sentimiento de agradecimiento a quien ha decidido poner un nuevo equipo medica/o-enfermero/a en el consultorio donde trabajo.
Después de leer esto ¿creéis que realmente es posible que tenga un Síndrome de Estocolmo?





jueves, 3 de mayo de 2018

Vivir para envejecer

Nació antes de la guerra, tiempos duros en la campiña andaluza, fue un joven de los "tiempos de la hambre" como me cuenta, el espíritu de supervivencia le hacía competir con sus propios hermanos en la mesa por un corrusco de pan. 
Las enfermedades no lo trataron mal, no tuvo que consultar mucho al médico, aunque no había en el pueblo en aquellos entonces, tuvo que visitarlo en una ocasión en el pueblo de al lado por una herida producida en la pierna, cuando una rama de árbol se la atravesó, mientras cuidaba del rebaño de animales, de la que se recuperó totalmente.
Se casó y tuvo media docena de hijos, alguno de ellos quedó en el camino por "unas calenturas muy malas que le dieron cuando era un zagal", mientras me lo cuenta lo hace mirando al infinito, trasladándose a aquel momento en el tiempo con su memoria, el ceño fruncido y la voz pausada mientras me cuenta historias de otros tiempos.
Yo conocí al matrimonio hace 30 años ya mayores, su mujer tenía una salud frágil por unas tifoideas que la afectaron llegada a su madurez, la cuidó hasta que murió cuando estaba en el último lustro de los 70. El todavía permanecía joven a pesar de su avanzada edad y así lo reconocía el mismo, me decía "quiero seguir viviendo para hacerme viejo" rondando ya los 80 años, el único signo externo de su avanzada edad era la queratosis actínica que tenía por toda la cabeza debido a su fototipo y al sol de estos lares, a pesar de usar mascota cuando salía, y que se quitaba por respeto cuando entraba en la consulta. 
Y así lo hacía: comía saludablemente, no fumaba, se mantenía activo, era independiente de sus hijos, y hacía ejercicio cuando sacaba a correr a sus galgos, pero eso si procuraba no estar sólo, porque conocía y así manifestaba, que "la soledad era casi peor que la mala vida", por ello acudía a diferentes sitios para conocer a distintas parejas de su edad o más jóvenes que convivían con él un tiempo hasta que enfermaban, morían o simplemente lo dejaban. 
Tenía una forma de vida tranquila, era un hombre alto y delgado, le gustaban sus perros, de los que era un experto y conducía una pequeña moto con diferentes amuletos en el manillar, comía mucha verdura y frecuentemente masticaba una hoja de olivo y nunca tomaba Viagra® por decisión propia, a pesar de las múltiples parejas que le he conocido en estos últimos 20 años, pero eso si, siempre consultaba conmigo al mínimo signo de resfriado, porque como él decía "un resfriado mal curado te puede llevar a la muerte". 
Mi relación con él comenzó tras una asistencia de urgencia a su mujer, yo lo atendía poco, una de las primeras veces fue por una dislocación de hombro que sufrió cuando conducía dos galgos en una carrera. Me dijo en una ocasión que para llegar a viejo "era necesario tener al lado un buen médico al que poder consultar", por lo que me eligió como médico de cabecera, cosa que me llenó de orgullo, pero en el fondo tanto él como yo sabíamos que eso no influía mucho,  para llegar a cumplir los años que tenía. 
Una vez tuve que decidir si ponerle Sintrom® tras diagnosticarle una arritmia, y fue él realmente el que me hizo tomar la decisión correcta: primero me miraba a los ojos, luego cambiaba el destino de su mirada hacia el cielo mientras los cerraba, en ese momento comenzaba a contar una paradoja de su vida, que aclaraba la situación a dilucidar. Teníamos opiniones distintas en lo de los "resfriados mal curados" a lo que yo siempre le contestaba con un "eso ya es antiguo amigo" o en lo de la catarata del ojo, que el achacaba a un golpe que se dio en la zona periocular con una piedra al caerse de un burro hacía más de 50 años, de la que nunca se ha operado y cuando se lo sugiero contesta "para lo que hay que ver en este pueblo ya veo bastante"
Sus consultas eran precedidas por la retirada de la mascota de su cabeza, un apretón de manos y una amplia sonrisa. Esas consultas eran siempre para tomarme una segunda opinión, ya que según decía: "si había llegado a los 97 años con tan buena salud, era porque había tomado buenas decisiones en su vida con respecto a su cuerpo" yo lo escuchaba siempre como un alumno a su maestro. Al terminar de consultar "mi parecer" se despedía con un apretón de manos y un "hasta más ver" y una vez que traspasaba el umbral de la puerta se volvía a colocar su mascota.
¡No!, no ha muerto todavía, sigue viniendo a mi consulta, el día que muera, que lo hará, lo habrá hecho de viejo, porque ha vivido lo suficiente para envejecer.
Publicado en el Blog: Hablando de geriatría




Retrato de anciano
M.T. Aroz Ibañez

jueves, 26 de abril de 2018

Dilemas en #CuidadosPaliativos de familiares

Llegué esa tarde porque me avisaron mis hermanos que estaba peor, aunque ya había acudido otras veces por la misma causa, trascurrían ya más de siete meses desde que el golpe y sus complicaciones lo dejaron encamado. Desde entonces diferentes médicos habíamos pronosticado en distintas ocasiones que estaba en sus últimos días. Pero esta vez era diferente, habían tenido que llamar al médico de urgencias por crisis de necesidad en dos ocasiones sin dar tiempo a que yo recorriera los casi 100 Km. que nos separaban, cuando esto no había ocurrido anteriormente.
Me acerqué, lo rodeaban mi madre, sus nietos, algunos de mis hermanos, mi mujer y su cuidadora, respiraba con dificultad, estaban su cara y los dedos azulados y el rictus de sufrimiento a pesar que le habían puesto varios medicamentos para evitarlo, le cogí la mano y le pregunté al oído si necesitaba o quería decirnos algo, no contestó solo me miró.
Durante las  semanas previas se me habían planteado dudas (twittersobre cuidados paliativos en un familiar directo

  • ¿está en situación terminal?
  • ¿necesita sedación?
  • ¿Cuando debo hacerlo?
  • ¿Lo debo hacer yo?
  • En estos casos el enfermo y la familia se deben considerar en conjunto: ¿en qué lugar estoy yo?
  • ¿Cómo me comunico con mi familia? ¿como médico, como familiar?
  • La intención es lo que marca la diferencia entre una sedación o una eutanasia: ¿quiero disminuir la conciencia o quiero que esto acabe ya?.
  • ¿Tomaría las mismas decisiones y actuaría igual, ante la variación de síntomas si no fuera familiar directo?

Estas dudas me surgen a mí que soy un médico con 30 años de experiencia y múltiples y habituales intervenciones en cuidados paliativos y sedación de agonía, supongo que se las planteará también cualquier otro médico. Para resolverlas con cierta clarividencia, hay que tirar de profesionalidad y guías clínicas.
La agonía se define como el estado que precede a la muerte. La asistencia a la agonía es uno de los grandes retos de el personal sanitario, cuando esta asistencia se produce sobre un familiar directo el desafío es mayor.

La sedación paliativa en la agonía es un procedimiento que, tal como lo define la Organización Médica Colegial “se utiliza cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso”. 

Depende de la sensibilidad del médico y su atrevimiento el actuar conforme a las buenas prácticas médicas, esto se complica si al que tienes que aplicarlo es a un familiar: padres, hermanos, cónyuge, hijos.

La necesidad de disminuir la conciencia de un enfermo en las horas anteriores de su muerte ha sido y es objeto de controversia, en sus aspectos clínicos, éticos, legales y religiosos. 

El aspecto más importante a tener en cuenta, es determinar y reconocer que el paciente se está muriendo. Determinar criterios de terminalidad para aplicar bien los tratamientos paliativos es esencial tener unos criterios claros, como los de la SECPAL, estos criterios son:

  • Existencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
  • Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
  • Aparición de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
  • Pronóstico inferior a los 6 meses.
  • Gran impacto emocional en el paciente, familia, y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
La situación de terminalidad puede definirse por la presencia de 3 de estos 5 criterios
¿Cómo determinaremos el momento en que se acerca la muerte? Teniendo en cuenta:

  • Deterioro progresivo del estado general.
  • Pérdida del tono muscular.
  • Cambios de signos vitales: enlentecimiento de la circulación y problemas respiratorios.
  • Afectación del nivel de conciencia.
  • Dificultades para la ingesta.
  • Síntomas psicoemocionales: ansiedad, tristeza, miedo, agitación ...
¿Cómo reconocemos la agonía?. Signos clínicos de agonía (Escala de Menten y Hufkens):
  • Nariz fría o pálida
  • Extremidades frías
  • Livideces
  • Labios cianóticos
  • Estertores de agonía
  • Pausas de apnea más de 15 segundos
  • Anuria: menos de 300 cc por día
  • Somnolencia: más de 15 horas de sueño al día.
Si tenemos 4 o más de estos datos, estaríamos en una situación de agonía (90% fallecería en 4 días), si tenemos de 1 a 3 de estos datos estaríamos en una situación de preagonía.
Comuniqué la situación y el pronóstico a mi familia, le di un beso en la frente, administré por vía subcutánea el medicamento adecuado, pasaron unos minutos y le retiré el oxígeno, todos estábamos al lado de su cama, en su habitación, sabiendo con certeza lo que estaba ocurriendo. Abrió los ojos, nos miró y descansó.
Pasado ya un tiempo, me encuentro bien, no me asaltan dudas sobre su atención sanitaria en la agonía, al resto de mi familia creo que tampoco.

Los cuidados paliativos siguen sin llegar a la mayoría de ciudadanos por cuestiones puramente ideológicas, que impiden su desarrollo o por razones claramente geográficas. Esto debería estar resuelto o en vías de resolución en los tiempos que corren.
La retirada de medidas terapéuticas es una decisión compleja que se debe tomar de acuerdo con criterios de proporcionalidad y de responsabilidad.

La comunicación con la familia en los momentos cercanos a la muerte es algo que deberíamos mejorar mucho los que nos dedicamos a cuidar personas.

"Morir más pronto o más tarde no es la cuestión, morir bien o mal, ésta es la verdadera cuestión. Y así como no siempre es mejor la vida más larga, así resulta siempre peor la muerte que más se prolonga"
Epístolas Morales a Lucilio


                                                                         Óleo de Sir Lawrence Alma-Tadema
"Dr Washington Epps. My Doctor"

Biografía:
  • ASTUDILLO, W., MENDINUETA, Bases para afrontar los dilemas éticos al final del la vida. 2008, págs. 643-666 Texto Completo
  • Organización médica colegial/Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Guía de Sedación Paliativa. OMC/SECPAL. 2012. Texto completo
  • Plan Andaluz de Cuidados Paliativos 2008-2012. Texto Completo
  • Arce García MC. Problemas éticos en cuidados paliativos. Aten Primaria. 2006;38 Supl 2:79-84.