miércoles, 23 de julio de 2014

IntraMed-Recomendaciones para la evaluación de los niños con cuadros febriles (Síntesis de la Guía NICE)

Uso de termómetros

Se recomienda evitar la determinación sistemática de la temperatura rectal y oral en niños de hasta 5 años. Se propone la determinación de la temperatura axilar en los menores de 4 meses por medio de un termómetro electrónico; en los niños de entre 4 meses y 5 años puede optarse por esta técnica o bien por el termómetro timpánico infrarrojo o los termómetros químicos colorimétricos. En cambio, los termómetros químicos aplicables sobre la región frontal no se consideran confiables.

La percepción subjetiva de la fiebre por parte de los padres debe jerarquizarse como válida por parte de los profesionales de la salud.

Evaluación clínica

Es importante la identificación inmediata de aquellas circunstancias potencialmente mortales, entre las que sobresalen las afecciones de las vías aéreas, las alteraciones de la respiración, los cambios en la circulación o el nivel de conciencia. En la evaluación de los niños febriles se enfatiza en la pesquisa de signos de gravedad: alteraciones mucocutáneas (palidez, cianosis), reducción del nivel de conciencia, mal estado general, tendencia al sueño o estupor, llanto débil o continuo, taquipnea superior a 60 respiraciones/minuto, depresión torácica moderada o grave, reducción de la turgencia cutánea y abombamiento de la fontanela.

Como contrapartida, se postulan como elementos que sugieren una afección de bajo riesgo, la coloración normal de piel y las mucosas, la respuesta normal a las consignas, la capacidad de sonreír, el llanto normal o ausente y la presencia de humedad normal de las mucosas. En este sentido, se destaca que la cuantificación de la temperatura, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, así como la valoración del relleno capilar forman parte de la evaluación sistemática de los niños febriles.
Asimismo, se propone la determinación de la presión arterial cuando se dispone de los recursos apropiados, en caso de alteraciones de la frecuencia cardíaca o el relleno capilar. Se advierte que una temperatura superior a 38º C en un paciente de menos de 3 meses de vida debe considerarse un marcador de alto riesgo; una temperatura mayor de 39º C se define como marcador de riesgo al menos moderado en los pacientes de entre 3 y 6 meses de vida. En cambio, la duración de la fiebre no permite estimar la probabilidad de una enfermedad grave.

Con el fin de evaluar signos de deshidratación en los niños febriles se propone la evaluación del relleno capilar prolongado, cambios en la turgencia cutánea, la presencia de un patrón respiratorio alterado, la debilidad del pulso y la frialdad de las extremidades.

Manifestaciones específicas

También se advierte la importancia de sospechar enfermedad por meningococo en los niños febriles con exantema en quienes se asocien mal estado general, lesiones purpúricas de más de 2 mm de diámetro, relleno capilar prolongado y rigidez de nuca. Asimismo, se postula el diagnóstico presuntivo de meningitis bacteriana en presencia de fiebre relacionada con rigidez de nuca, abombamiento de la fontanela, deterioro del nivel de conciencia y estado epiléptico. Estas manifestaciones pueden no estar presentes en los lactantes con meningitis. Por otra parte, la encefalitis herpética constituye un diagnóstico diferencial de los niños febriles con signos neurológicos o convulsiones focales y deterioro del estado de conciencia.

En relación con la neumonía, debe sospecharse en niños febriles con taquipnea en función del grupo etario, aleteo nasal, retracción torácica, cianosis, reducción de la saturación arterial de oxígeno y alteraciones en la auscultación pulmonar. En otro orden, se destaca que la infección urinaria es un diagnóstico diferencial en los niños febriles menores de 3 meses; en los pacientes de mayor edad, puede sospecharse ante la aparición de vómitos, hiporexia, letargo, irritabilidad, dolor abdominal, disuria o poliaquiuria.

La enfermedad de Kawasaki representa un diagnóstico posible en los pacientes pediátricos con fiebre de más de 5 días de evolución, en quienes se comprueban al menos cuatro de cinco criterios: inyección conjuntival bilateral, alteraciones en las mucosas de la vía aérea superior, alteraciones en las extremidades, eritema polimorfo y adenopatías cervicales).


Enfoque por parte de profesionales no pediátricos

Para los profesionales de la salud no especializados en la atención de los pacientes pediátricos (médicos de atención primaria, especialistas en Medicina de Emergencias), el tratamiento del niño febril se inicia con la identificación de los signos y síntomas de gravedad y de las principales afecciones específicas. Aquellos pacientes con manifestaciones que sugieran una enfermedad potencialmente letal requieren la inmediata derivación para su evaluación de emergencia en el medio de transporte más adecuado. En presencia de signos de gravedad intermedia y sin diagnóstico etiológico se propone ofrecer a los padres o cuidadores información verbal y escrita de los síntomas de alarma, organizar el seguimiento en forma precisa y asegurar el acceso directo del paciente con otros profesionales, según se considere necesario.

En ese sentido, se recomienda el examen de orina en los pacientes pediátricos febriles, mientras que no se postula como necesaria la realización sistemática de una radiografía torácica en los niños con signos y síntomas de neumonía que no requieren hospitalización. Se enfatiza en evitar la prescripción de antibióticos en niños febriles sin foco aparente. Como contrapartida, se indica la administración de antibióticos por vía parenteral en forma temprana ante la sospecha de meningococcemia.

Antipiréticos
Los antipiréticos no constituyen herramientas preventivas contra las convulsiones febriles. Por otra parte, estos fármacos no se indican con el único objeto de reducir la temperatura, si bien pueden considerarse el paracetamol o el ibuprofeno como estrategias en los niños en quienes la fiebre genera molestias. Estos antipiréticos pueden intercambiarse si el paciente no es aliviado con su administración, pero no deben utilizarse de modo simultáneo.

Asesoramiento para el tratamiento domiciliario

Se recomienda a los padres o cuidadores de un niño febril la administración frecuente de líquidos, con preferencia por la leche materna en los lactantes. Se propone informar acerca del reconocimiento de signos de deshidratación (depresión de la fontanela, xerostomía, hundimiento de los globos oculares, ausencia de lágrimas, deterioro del estado general). Se indica, además, el control del niño durante la noche y evitar la concurrencia a guarderías o colegios durante el período febril, si bien se destaca que debe informarse a estas instituciones acerca de la afección.

Asimismo, se recomienda la realización de una nueva consulta ante la aparición de un eritema cutáneo, en caso de percibir deterioro general del paciente o mayor preocupación por parte de los padres o cuidadores, la prolongación de la fiebre por más de 5 días o si el niño experimenta una caída, entre otras circunstancias.

lunes, 21 de julio de 2014

Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión arterial 2014

Síntesis del nuevo JNC 8 (2014) | 07 JUL 14

Actualización basada sobre las nuevas evidencias para el tratamiento de la HTA surgidas de estudios aleatorios controlados. Una guía con repercusión en la práctica en todo el mundo.

Autor: Dres. James PA; Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311:507-520.


Recomendación 1: En la población general de ≥ 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o diastólica (PAD) ≥ 90mm Hg. 

Recomendación 2: En la población general < 60 años de edad, se iniciará tratamiento cuando la PAD es ≥ 90 mm Hg.

Recomendación 3: En la población general < 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg y tratar de reducirla a < 140 mm Hg.

Recomendación 4: En el grupo etario ≥ 18 años con enfermedad renal crónica, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg o la PAD de 90 ≥ mm Hg a valores inferiores a los mencionados.

Recomendación 5: En la población ≥ 18 con diabetes se iniciará tratamiento farmacológico cuando la PAS sea > 140 mm Hg o la PAD sea ≥ 90 mm Hg para reducir esos valores.

Recomendación 6: En la población general, incluidos los pacientes diabéticos, el tratamiento antihipertensivo ideal comprenderá un diurético tiacídico, un bloqueante de los canales del calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), o un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA).

No están recomendados como fármacos de primera elección:

•    alfa-bloqueantes;
•    agentes duales alfa-bloqueantes + beta bloqueantes (ej., carvedilol);
•    beta-bloqueantes vasodilatadores (ej., nebivolol);
•    agonistas alfa 2-adrenérgicos centrales (ej., clonidina);
•    vasodilatadores directos (e., hidralazina);
•    antagonistas de los receptores de aldosterona (ej., espironolactona);
•    depresores neuronales adrenérgicos (ej., reserpina);
•    diuréticos del asa (ej., furosemida).

Estas indicaciones también se aplican a los pacientes con diabetes porque los estudios en ellos mostraron resultados similares a los de la población general.

Aspectos destacados

1-    Muchos pacientes necesitan más de un antihipertensivo para lograr el control adecuado de la PA. Cualquiera de los 4 tipos de antihipertensivos (IECA, BCC, beta bloqueante y BRA), se puede agregar como tratamiento complementario al fármaco indicado inicialmente.

2-    Esta recomendación es específica para los diuréticos tiacídicos (clortalidona, indapamida), no incluye a los diuréticos del asa o a los conservadores de potasio.

3-    La medicación se administrará en dosis adecuadas para lograr los resultados observados en los estudios aleatorios controlados (Tabla 2).

4-    Los estudios aleatorios controlados que se limitaron a poblaciones específicas no hipertensas, como las que sufren enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca, no se consideraron en esta recomendación. Por lo tanto, la recomendación 6 se debe aplicar con cautela en estos pacientes. Las recomendaciones para pacientes con nefropatía crónica se brindan en la recomendación 8.

Tabla 2. Dosis de los antihipertensivos basadas en la evidencia
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueante del receptor de angiotensina; BB: beta bloqueante; BCC: bloqueante de los canales del calcio.
La dosis ideal o dosis blanca está basada sobre los resultados de estudio aleatorios controlados.
(*): La evidencia actual recomienda como dosis de eficacia y seguridad la de 25-50 mg/día.
Basado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520.
Recomendación 7: En la población afroamericana, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial incluirá un diurético tiacídico o un BCC.

Recomendación 8: En la población ≥ 18 años con insuficiencia renal crónica e hipertensión arterial, el tratamiento inicial o complementario debería incluir un IECA o un BRA para mejorar la función renal. Esto se aplica a todos los casos de insuficiencia renal crónica con hipertensión arterial independientemente de la raza o del estado de la glucemia. 

Recomendación 9: El principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir a valores aceptables la PA y mantenerla estabilizada. Si este objetivo no se logra después de un mes de tratamiento, se aumentará la dosis del fármaco inicial o se agregará un segundo medicamento como complementario dentro de las clases sugeridas en la recomendación 6 (diurético tipo tiacida, BCC, IECA o BRA). El médico debe controlar adecuadamente la PA del paciente y realizar los ajustes necesarios hasta obtener los valores deseados.

Si el objetivo no se alcanza con dos fármacos, se agregará y ajustará un tercer antihipertensivo del listado indicado. No se debe emplear en el mismo paciente un IECA y un BRA. Si aun así no se logra regularizar la PA se derivará el paciente a un especialista.
Tabla 3.
 Estrategias relacionadas con la dosis y la combinación de antihipertensivos de acuerdo a la respuesta del paciente.
AHT: antihipertensivo; PA: presión arterial; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueante de los receptores de angiotensina; BCC: bloqueante de los canales del calcio; PAS: PA sistólica; PAD: PA diastólica. Elaborado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreria.

lunes, 14 de julio de 2014

Cuidados paliativos y/o cuidados al final de la vida fuera del hospital

En las circunstancias sanitarias actuales es difícil que una familia acepte pasar sus últimos días fuera del hospital sin que dispongan de su médico habitual a quien consultar las 24 horas.

Durante esos últimos días el paciente terminal tiene muchas variaciones en su estado físico y emocional, cambios y alteraciones que a familiares y cuidadores les plantean una gran cantidad de dudas. Durante el horario de trabajo habitual de su médico de cabecera, con el que los familiares y/o el enfermo han pactado los cuidados de los últimos días, no suele haber dudas de donde permanecer con el tratamiento.

Tras la salida del trabajo o ausencia de el médico de cabecera, es posible que decidan llevar al enfermo en su fase terminal a un hospital, porque es en esos momentos cuando los médicos de cabecera son relevados por los servicios de urgencias extra hospitalarios o de atención primaria, es cuando se plantean los mayores titubeos en la necesaria continuidad de los cuidados paliativos.

Durante esta fase se manejan fármacos poco habituales, por vías poco utilizadas, y horas intempestivas y a veces los profesionales implicados tienen escasas habilidades y conocimientos sobre el tema, afloran en todo momento sentimientos y actitudes no agradables todo ello además en un escenario no sanitario, esto es, en el domicilio del enfermo.
Una forma de abordarlo es dejándolo todo por escrito en la historia clínica y en el domicilio del paciente, explicando y dejando constancia de las principales dudas y proporcionando la medicación y material necesario también en el domicilio.

Los pacientes que cuentan con un médico de cabecera que vive próximo a su domicilio, que comparte parte de su tiempo libre con él y completa esa continuidad, posiciona al enfermo y a sus familiares fuera de la incertidumbre y lo mantiene en el sosiego que necesita en esos momentos.

lunes, 30 de junio de 2014

"Las tiras reactivas del azúcar y los recortes sanitarios"

Hoy, en un bar de un pueblo en el que estoy pasando unos días de descanso, de estos en que las conversaciones privadas no existen porque pueden intervenir todos, estaba yo hablando con mi padre de otros tiempos aunque la conversación desembocó, no se como, en las "tiras del azúcar" ya que por aquí también conocen mi condición de médico.

- ..."pues el médico de aquí no me quiere recetar ahora tiras del azúcar", contesta otro dentro del bar,
- "eso es por los recortes", en ese momento, las miradas de los tres o cuatro presentes en el bar se dirigieron a mí esperando una respuesta explicativa, ...

Pensé durante dos segundos lo que debería decir, aunque podría haber utilizado las conclusiones de la medicina basada en la evidencia, no me parecía el recurso adecuado a utilizar en la "taberna", y puse un ejemplo:
- "esto es como lo del tabaco, que no es por los recortes por lo que ya no se fuma dentro de los bares, sino que se hace en beneficio de todos y de los propios fumadores" 
y luego continué con los motivos de las conclusiones de los expertos, en los casos en que si estaban indicadas las tiras reactivas:

  1. Pacientes con DM1, y los pacientes con DM2 insulinizados para el ajuste de la dosis de insulina.
  2. La frecuencia depende de las características del paciente, de los objetivos y del tipo de insulina.
  3. En DM2 no tratados con fármacos no se recomienda el autoanálisis de forma rutinaria.
  4. En pacientes con DM2 no insulinizados no se recomienda el autoanálisis de forma rutinaria, con excepción de los tratados con fármacos hipoglucemiantes (sulfonilureas o glinidas).
  5. Los pacientes tratados con estos fármacos pueden beneficiarse del autoanálisis para reducir el riesgo de hipoglucemias.
  6. Puede considerarse el autoanálisis, durante un tiempo determinado, en pacientes no insulinizados con riesgo elevado de hipoglucemias, enfermedad aguda, cambios de tratamiento o de régimen alimenticio, mal control metabólico o inestabilidad, embarazo o planificación del embarazo.
Esto lo expliqué con palabras comprensibles y accesibles a los allí presentes y gracias a que llevo ésta Guía para el uso adecuado de tiras reactivas de glucosa en sangre capilar en el teléfono inteligente.



Además le expliqué a la persona que me preguntó que el tratamiento para su diabetes no eran las tiras de glucemia sino la dieta y el ejercicio fundamentalmente, ya que era una Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y ocasionalmente y bajo supervisión médica los fármacos y en ocasiones "tiras del azúcar"


El paciente diabético quedó medianamente satisfecho con mi explicación, pero se sonrojó cuando otro de los presentes relató lo que este hacía la noche anterior cuando iba al médico a hacerse el control de la glucemia capilar: "...no le echéis cuenta los médicos a éste, si cuando va al médico la noche anterior se come dos dulces para despistar al médico y que le recete más tiras..."

Tras aquella frase, unas risas y se acabó la conversación de las "tiras del azúcar" pidiendo el diabético un tinto de verano.

martes, 27 de mayo de 2014

MANUAL DE ESTILO PARA MEDICOS Y ESTUDIANTES DE MEDICINA SOBRE EL BUEN USO DE REDES SOCIALES

CONSIDERACIONES PERSONALES SOBRE EL ESTILO MÉDICO PROFESIONAL EN REDES SOCIALES
Quiero decir a modo de introducción que estas consideraciones son con carácter constructivo y con total y absoluto respeto a las demás opiniones de mis compañeros. Las redes sociales son para mí, una extensión de la vida personal en un mundo virtual más amplio que el real y de ahí las conclusiones e ideas que aporto.
RESPETAR LA CONFIDENCIALIDAD Y EL SECRETO MÉDICO
Las redes sociales son una forma de relación entre personas diferente de la realidad más amplia, sin límite, y la relación médico paciente en redes sociales no debería acotarse como la habitual ya que si no la magnitud de las redes sociales se perdería.
Como consecuencia de ello, pienso que se debe respetar la confidencialidad, pero hablando claramente y sin miedos a romperla. Si el médico y paciente han establecido una conversación pública libremente y entre iguales, porque no hacerlo en las redes sociales, si se quiere estricta confidencialidad el contacto directo en la relación médico paciente habitual es la adecuada y única.  
Modificaría: respetar la confidencialidad y secreto médico siempre que se inicien de forma privada, si se hacen de forma pública en la vida real y virtual siguen siendo públicas sin obligaciones por ninguna de las partes.
Como ejemplo ilustrativo podría decir: Una madre va con su hija por la calle en una fiesta pública y ve a su médico habitual que soy yo me hace una consulta pública sobre su hija, y que tengo que explorar mínimamente en la misma calle delante de más personas. ¿Debo en ese momento silenciarla y apartarla a un sitio privado, secreto y protegido para que nadie se entere, o mantengo mi relación médico paciente de forma natural accediendo a su petición pública? ¿No es ético el que tras el episodio que ha sido captado por más personas y difundido yo lo comente o lo difunda?
EVITAR CONSEJO MÉDICO A PACIENTES VIRTUALES
Es otra forma de acotar el uso de redes sociales, los médicos nos debemos guiar por las normas ya escritas del el Juramento hipocrático que nos ha guiado siempre, y por el sentido común que nos caracteriza generalmente.
Como consecuencia de ello creo que no debería ser falto de ética, contestar a un paciente virtual que tiene ya establecida una relación médico paciente habitual, ya que en mi opinión estamos poniendo límites a la web y ésta es atractiva precisamente por ello, además estamos ralentizando la evolución positiva e interesante de esta forma de comunicación y nuevas formas de relación médico paciente.
Por tanto para mí sería ético responder en redes sociales consultas de pacientes virtuales pero que son habituales en la vida real.
MANTENER UNA IMAGEN VIRTUAL PROFESIONAL Y ADECUADA
Siempre he dicho que los médicos que vivimos en la misma calle, asistimos a los mismos actos públicos y compartimos vida con los pacientes que atendemos debemos guardar una imagen real profesional adecuada sin poder desligarla de la personal ya que somos médicos incluso fuera de nuestro horario de trabajo habitual y por tanto igual debe ser si te identificas como médico en las redes sociales.
EVITAR QUE EL USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS DESVÍEN NUESTRA ATENCIÓN DURANTE LA CONSULTA DIRECTA CON PACIENTES
Deberíamos intentar evitar que nada distraiga o desvíe nuestra atención en la consulta directa con el paciente, incluidas las nuevas tecnologías.

Con relación al resto de los puntos estoy de acuerdo  y por supuesto también con los artículos del código deontológico.