martes, 14 de octubre de 2014

La importancia del #Paracetamol en la crisis del #Ébola

Con la crisis del ébola he comprobado la importancia que tiene la atención primaria como puerta del sistema sanitario y la importancia de la medicalización al menor malestar.
Las personas enfermas son recibidas mayoritariamente por atención primaria o los servicios de urgencias de los hospitales, en un caso como este donde hay una enfermedad que crea una gran alarma social, en las circunstancias adecuadas se hubiera detectado como caso sospechoso y se hubiera puesto en funcionamiento todo el mecanismo para el control de la persona enferma y evitar el riesgo de contagio al resto de la sociedad, como ocurre con casos de tuberculosis, meningitis, diarreas infecciosas o la gripe.

El paracetamol y la pronta medicalización de la fiebre en nuestra sociedad tiene cierta relevancia en el caso que nos ocupa y en el enmascaramiento de síntomas. En esta enfermedad el criterio clínico mas importante para ser un caso sospechoso es fiebre de 38.6ºC, tan importante en esta definición, como el criterio epidemiológico.
Esto tiene gran importancia en nuestro medio ya que todos tenemos acceso al paracetamol cuando tenemos fiebre y además lo tomamos inmediatamente al menor malestar, en cambio en los países de África occidental donde existe epidemia de ébola, la gente está acostumbrada a tener cierto malestar, a no tener un paracetamol  mano y a no tomarlo al menor aumento de la temperatura. Allí si tiene importancia lo grados de temperatura, aquí nadie aguanta hasta llegar a 38.6ºC.
Por tanto yo le hecho parte de la culpa al paracetamol y a la excesiva medicalización que existe en nuestra sociedad,  por tanto en éstas latitudes el criterio de fiebre  de 38.6ºC para caso sospechoso debería modificarse.


lunes, 13 de octubre de 2014

La noche del #Ebola y mi objetivo en Televisíon

Hace pocas semanas me llamaron de dirección de mi Zona Básica de Salud para dar una sesión de formación continuada en mi centro de salud al personal sanitario sobre el EVE (enfermedad del virus ébola), unos días antes habían mandado unos paquetes a los diferentes consultorios con EPIs (equipos de protección individual), con registro de firma a la entrega, la formación era obligatoria con control de firmas y un examen tras la formación continuada, la primera vez que ocurre así, con una fecha límite para hacerla. Posteriormente colgué nuestro protocolo en mi blog, como hago habitualmente.
Mis compañeros y yo pensamos que era otro rollo político, ahora le tocaba al Ébola, pero yo era el ponente y a excepción de la documentación que me habían entregado y que me estudié, no sabía nada del tema y tuve que buscar y preparar la formación de forma externa y extensa, con lo último, igual que hago con cualquier protocolo o Guía de Práctica Clínica que tengo que utilizar, me formé, comprobé los EPIs que nos habían dado, y aunque no servirían para ir a los países de África occidental con epidemia de ébola, ni servir para una lucha bacteriológica se ajustaban a lo que ponían las guías.

Tras todo ello llegó el día del contagio de la auxiliar de enfermería, y explotaron las noticias en medios de comunicación y redes sociales, me di cuenta que casi nada de lo que se decía se ajustaba a los protocolos escritos: Andalucía, España, OMS (inglés), OMS- Preguntas frecuentes sobre la enfermedad por el virus del Ebola.

El tema se había politizado mucho, se hablaba de si tenía que hacerse o no el traslado desde África a Madrid de los religiosos, de que el hospital de referencia se había desmantelado, de los equipos de protección personal del personal sanitario, de perros contagiados...
Quiero entrar fundamentalmente en aspectos que he detectado y que no se han tratado con el rigor de las directrices que habían marcado los expertos, mejorables a todas luces según los resultados:

  1. ¿Traslado de los religiosos?: en los medios de comunicación casi nadie los nombra como sanitarios (enfermero y médico respectivamente según la llegada a nuestro país). Hay que decir que la la OMS y CDC aconsejaban en ese momento el traslado. (Médico crítico).
  2. ¿Porqué no se ingresó antes?: La definición de caso sospechoso de ébola y actuación que se hizo en atención primaria con Teresa, la auxiliar de enfermería contagiada, fue correcta ya que no cumplía criterios (criterio clínico) para comunicar, aislar y trasladar al centro de referencia, según lo que ha trascendido.
  3. ¿Porque se dejo ir a Teresa si había tenido contacto con un enfermo? (criterio epidemiológico): porque así lo decían todos los protocolos, era un contacto de bajo riesgo y que había que hacer con ellos pues según la guía vigilancia pasiva, esta no requería aislamiento ni restricción de movimientos.
  4. Por último decir que los políticos creo que han gestionado mal esta situación, no han dejado hablar a los médicos clínicos en los comunicados. Además culpabilizar a un profesional sanitario que está luchando y ayudando en una enfermedad importada y muy letal, sin saber que ha pasado de forma certera es ruin y crea animadversión entre los profesionales que deben prestar la asistencia a los pacientes. 
Al producirse la noticia con el primer contacto de Ébola fuera de África, los medios de comunicación y las redes sociales hervían, yo me empeñé igual que otros profesionales en tranquilizar a la población y transmitir estrictamente en las redes sociales lo que yo tenía que hacer en caso de encontrar remotamente un caso sospechoso, lo que era el ébola, riesgo de contagio para la población y medidas de control.
Con todo ese revuelo me llamaron al día siguiente de la televisión autonómica Canal Sur, para hablar del ébola, les aseguré que yo no era ningún experto, pero a pesar de ello asistí a sabiendas de que en la teoría, estaba suficientemente preparado poniéndome como objetivo explicar y calmar a la población sin transmitir mis miedos o deficiencias de infraestructuras o equipos, aunque esto era otro de mis objetivos, pero no en los medios de comunicación sino a través de los conductos reglamentarios y establecidos.

Quizás algunos medios de comunicación han informado de manera alarmista sobre esta enfermedad.

El virólogo Khan, el experto más reconocido en el tema, manifestaba: “temo por mi vida, los trabajadores sanitarios somos candidatos a enfermar, ya que somos la primera escala para alguien que está enfermo. Incluso con el traje protector completo, estás en riesgo”. Hoy está muerto.
Gracias a la alarma social creada en España se han revisado los protocolos y se ha conseguido una disposición renovada de los responsables políticos y sanitarios y de los organismos internacionales OMS, espero que todo esto lleve beneficio en salud a los enfermos en África occidental y los profesionales relacionados con la EVE.

  • Documentación sobre ébola: Ébola y Calma #ebolaycalma. 
  • Organismos oficiales: OMS (Organización Mundial de la Salud), CDC (Centers for Diease Control and Prevention), ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), MSSSI (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad)




viernes, 26 de septiembre de 2014

sábado, 13 de septiembre de 2014

Las inyecciones intramusculares que prescribimos los médicos, ponen los enfermeros y reciben los pacientes

En estos días he tenido algunas discrepancias de opinión con alguna enfermera y con algún médico, debido al volumen y a la mezcla de medicamentos que prescribimos y administramos por vía intramuscular, ya que me han llegado en los últimos meses varios abscesos glúteos terroríficos y que me han hecho reflexionar.

He visto prescribir, incluso por escrito Diazepan+Metamizol+Diclofenaco y lo han puesto en varias ocasiones en la misma zona (generalmente dorsogútea) son en total 2+5+3= 10 ml, tengo que decir que me parece una bestialidad además de salirse de cualquier evidencia y normas de seguridad para el paciente. Además he visto poner en un "pis pas" un Nolotil IM, sin aspirar, le han puesto a algún paciente mio en tratamiento con anticoagulantes orales intramusculares, por ello he recopilado algunas evidencias al respecto.

La vía intramuscular es una de las cuatro vías parenterales que existen para administración de medicamentos. La vía intramuscular es una forma de administración en la que el medicamento se inyecta dentro del músculo. Las inyecciones intramusculares son un método de administración de medicamentos en los planos profundos de los tejidos musculares.
A la hora de elegir el lugar de punción tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad de medicamento a inyectar, si es una sustancia más o menos oleosa, etc.

Los posibles lugares para la administración intramuscular son:
  • La zona dorsoglútea se localiza en la zona superoexterna de la nalga, tiene la menor tasa de absorción del fármaco, plantea riesgos innecesarios e inaceptables de lesionar el nervio ciático y la arteria glútea superior, debería evitarse en menores de 3 años. Admite volúmenes en adultos de hasta 7 ml pero por seguridad del paciente no se debe pasar de 5 ml.
  • La zona deltoidea: situada en la cara externa del deltoides a tres traveses de dedo por debajo del acromion admite hasta 2 ml de volumen, tiene la ventaja de ser altamente accesible
  • Zona ventroglútea: Es una de las más seguras, ya que no tiene cerca ningún punto conflictivo. Admite hasta 5 ml. de volumen. Junto con la dorsoglútea es la de elección para los niños mayores de tres años. Es ideal para la administración de antibióticos, antieméticos, las inyecciones profundas oleosas, los narcóticos y sedantes.
  • Cara externa del muslo. Admite hasta 5 ml de volumen. Es la zona de elección para los niños menores de tres años.
Las inyecciones intramusculares pueden estar contraindicadas en pacientes con alteraciones de los mecanismos de la coagulación, enfermedad vascular periférica oclusiva, edema, shock, después del tratamiento trombolítico y durante un IAM porque la absorción periférica está alterada. Las inyecciones intramusculares se deben evitar en pacientes que toman anticoagulantes orales por el riesgo de provocar hemorragias o hematomas.

Una revisión sistemática concluyó que no hay mayor riesgo de infección cuando se administran inyecciones intramusculares y subcutáneas sin previa preparación de la piel. La desinfección de la piel pre-inyección no se recomienda en pacientes jóvenes y saludables con la piel visiblemente limpia, se recomienda hacerlo en pacientes ancianos, inmunocomprometidos o en zonas de inyección cerca de lesiones infectadas o colonizadas.

Al poner la inyección intramuscular además de hacer las comprobaciones pertinentes para cualquier administración de fármacos: comprobar prescripción médica, identificación del paciente, informar al paciente, comprobar alergias, nombre del medicamento, caducidad, higiene de manos, privacidad , habrá que:
  • Desinfectar la piel, utilizaremos torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida, posteriormente haremos un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera.
  • Hay un ensayo clínico en adultos, que observó que utilizar dos agujas, una para cargar la medicación en la jeringa y otro para administrar la inyección, reduce el dolor respecto al uso de una única aguja para las dos operaciones.
  • La aguja se puede insertar tanto mediante el sistema cerrado (jeringa y aguja conectadas) como mediante el sistema abierto (jeringa y aguja separadas), la aguja se debe de introducir formando un ángulo de 90º (por lo que es indiferente hacia dónde mire el bisel) con un movimiento firme y seguro, en un solo acto. Es necesario destacar que en ninguno de los artículos consultados se hace mención al hecho de separar la aguja de la jeringa previamente al pinchazo con la aguja, creo que este proceder no se realiza en otros países y por lo tanto ni siquiera se contempla.
  • Antes de introducir el medicamento siempre se debe aspirar para ver si hemos conectado con un vaso, en caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar
  • El medicamento se debe de inyectar lentamente ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando tiempo a que se vaya distribuyendo por el músculo. Como media emplearemos un minuto y nunca menos de treinta segundos en introducir 5 ml de sustancia.
  • Una vez hayamos administrado todo el medicamento, esperaremos unos diez segundos antes de retirar la aguja. A continuación colocaremos la torunda con el antiséptico justo sobre el punto de la inyección y retiraremos la aguja con suavidad y rapidez. Posteriormente haremos una suave presión mientras friccionamos ligeramente la zona para evitar que el medicamento se acumule y así favorecer su absorción.
No he encontrado ningún estudio sobre cambios de plano para administrar dos fármacos con más volumen del recomendado, sólo opiniones de expertos, por tanto en caso de administrar más de un fármaco con más cantidad de volumen del recomendado, lo mejor sería utilizar otro punto de inyección, y no mezclar en la jeringa dos fármacos diferentes.

Los medicamentos que más utilizamos por esta vía suelen ser: Nolotil, Valium, Voltaren, Primperam según sus prospectos para ponerlos vía intramuscular hay que seguir las siguientes precauciones:
  • Nolotil ampollas: Debido a la posibilidad de aparición de incompatibilidades, Nolotil ampollas no debe mezclarse con otros fármacos en la misma jeringa. Una ampolla por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 8 horas, salvo criterio médico, sin sobrepasar las 3 ampollas diarias. 
  • Valium: se administra mediante una inyección intramuscular profunda. La inyección intramuscular puede producir dolor local que se acompaña, en ocasiones, de eritema (enrojecimiento) en el lugar de la inyección. La sensibilidad dolorosa a la palpación local es bastante frecuente.
  • Voltaren: Como norma general, las ampollas de Voltarén 75 mg solución inyectable no deberán mezclarse con otras soluciones inyectables. La dosis normal es de 1 ampolla (75 mg de diclofenaco sódico) una vez al día. La vía de administración es intramuscular; por inyección intraglútea profunda, en el cuadrante superior externo.
  • Primperan: Se recomienda evitar la mezcla de Primperan 100 mg/5 ml solución inyectable con cualquier solución que presente una reacción alcalina ya que podría producirse una precipitación.
Bibliografia:

sábado, 23 de agosto de 2014

Connotaciones de la Incapacidad Temporal cuando eres el médico de tus vecinos

El día 1 de septiembre entra en vigor una nueva regulación de los procesos de Incapacidad Temporal, con motivo de ello quiero dejar en este post mis inquietudes con relación a las Bajas Laborales
Tengo que dejar claro desde el principio, que yo soy de los que opino que la gestión de la Incapacidad Temporal (IT) tal y como está actualmente no es una tarea asistencial, ya que además del aspecto sanitario conlleva otros no relacionados con ella, como son el económico que se deriva de la emisión de la baja laboral y otras envolturas muy presentes en los pueblos pequeños y que no se nombra en ningún manual  o bibliografía, como son: el aspecto político y el de la relación de vecindad entre pacientes y el médico del pueblo.

El aspecto sanitario está claro ya que la incapacidad temporal nace de la situación clínica del paciente que le impide trabajar y para ello el médico de familia, que es el que mayoritariamente extiende la baja laboral, debe tener en cuenta dos aspectos como son la enfermedad y el puesto de trabajo que tiene el paciente.
En cuanto a la duración de baja de cada enfermedad (que no de cada enfermo) hay muchos manuales orientativos: 
En el segundo aspecto ya comienzan los problemas y discrepancias entre el manual y el enfermo, el puesto de trabajo: ¿hay herramientas capaces de medir de forma objetiva, a parte del sentido común, si el trabajador es capaz de realizar su trabajo según la enfermedad que tenga?

La prestación económica que se desprende de la baja es lo que realmente hace que tenga poco de tarea asistencial, puede ser legal, laboral o social o que englobe la salud en su definición más amplia, pero particularmente no la veo como asistencial, si una tarea de las que realizamos los médicos de familia anexas a nuestra especialidad.

No hay que olvidar la envoltura política que tiene la baja laboral, dependiendo de que partido político gobierne, la IT tiene diferencias en cuanto a duración y control, también si está o no próximo un periodo electoral. Por otro lado los gobiernos municipales también influyen, por la sensibilidad de estos ante determinadas circunstancias personales de desamparo social.
Lo social de la baja laboral hace que a veces se conceda a un paciente que no estaba trabajando, pero que si necesita sustento económico y alguna entidad o persona, de forma desinteresada o no, le firma un contrato por días y con este acude al médico con una enfermedad que previamente tenía. 
Todo esto es más palpable en los pueblos, donde el médico y vecinos comparten celebraciones, calles y tertulias, no hay nada ilegal en ello, porque generalmente nadie saca beneficio a excepción del propio paciente, aunque si a veces es injusto visto desde un perspectiva social global.

Estas son mis propuestas:
  1. Los derechos de los trabajadores y la prestación social en un país desarrollado como el nuestro no debería depender de las circunstancias políticas o sociales ni de los administradores políticos de turno.
  2. Los médicos de familia deben seguir prescribiendo el reposo laboral como parte del tratamiento médico, por tanto control inicial de la IT debe ser por el médico de cabecera.
  3. Antes de entrar en un contrato temporal de formación, de servicios municipales o autonómicos debería ser obligatorio un reconocimiento médico ajeno al médico de cabecera y una declaración jurada de no padecer ninguna enfermedad conocida por la que unos días después sea la causa de incapacidad temporal (IT). 
  4. La duración de la IT de cada enfermedad debería estar muy claramente definida. Una vez transcurridos y/o sobrepasados estos tiempos, establecidos o legislados, la IT no debería estar controlada por los médicos de cabecera, sino en manos de médicos externos que no tengan una relación médico-paciente.
  5. Las mujeres embarazadas deberían tener una normativa de regulación de bajas laborales específica, más clara que la existente actualmente y no debería ser controlada por los médicos de cabecera.
Enlaces de interés: