jueves, 23 de junio de 2016

La niñera del comandante ha muerto

La conocí ya de mayor, tenia entonces unos 70 años, cuando la vi me recordó inmediatamente a la duquesa de Alba aunque yo nunca se lo dije, siempre la llamé María. Desde su primer aviso a domicilio por achaques, me recibía con un beso y una sonrisa.

Venía de Sevilla había estado sirviendo en la casa de un comandante del ejercito, de los antiguos de esos con bigote estrecho y la raya al lado engominada, vestido perpetuamente de militar, yo lo conocía de las múltiples fotos que María conservaba en el salón e su casa. Ella lo llamaba el señor, pero hablaba poco de él, se refería más a los dos hijos que cuidaba. Siempre permaneció soltera, aunque si la rondó tímidamente algún mozo que cumplía el servicio militar cuando iba a pasear con los niños al parque. 

Desde el principio vino poco a la consulta, la visitaba en su domicilio, vivía sola y observada por sus sobrinas. Al entrar en la pequeña vivienda te penetraba un fuerte olor a naftalina que se aderezaba por la acogedora sonrisa de María, rodeada de todas aquellas fotos antiguas de la familia del comandante.

No habían cotizado por ella ni un día de los cerca de 40 que estuvo con ellos, aunque dice que la trataron muy bien, y jamás oí una palabra de rencor hacia ellos.  Tampoco vi jamás por su casa ninguno de los niños que tantos años cuidó.

María padecía de soledad hasta que sus sobrinas lograron ingresarla en la residencia del pueblo, allí era feliz, estaba acompañada y muy bien atendida.

Yo intenté en los últimos días, viendo que su fin se acercaba, no enviarla al hospital, pero las deficiencias de nuestro sistema sanitario en la atención al final de la vida hicieron que sus dos últimos días los pasara allí.

Pero a ella no le importó estaba rodeada de la familia que le quedaba, no estaba sola, que a fin de cuentas era lo que quería.


lunes, 30 de mayo de 2016

Tragedia durante un aviso a domicilio #30M

Hoy hace trece años de aquel primaveral y trágico crepúsculo...

Surgió un aviso domiciliario, inocente, sin prisas ni indicios de gravedad, era uno de los tantos desplazamientos que hacemos a uno de los pueblos que tenemos que atender desde el punto de urgencias (o atención continuada).

Al enfilar una interminable recta de la carretera local que se pierde en el horizonte de esta campiña, en la hora que la luz del día decrece y se asoma el anochecer, en ese preciso momento del día donde las dificultades para ver obstáculos se aminora, la noche y el día se mezclan, confluyeron además varias y desgraciadas casualidades: unos peatones en una carretera sin arcén, otro coche en dirección contraria, un momento y un lugar exacto. ¡Se produce entonces la tragedia! un choque frontal entre el coche de los avisos y el que se dirige en dirección contraria... dos muertes casi instantáneas: el enfermero y una niña, a los pocos minutos fallece el celador-conductor, hay dos heridos graves más.
Los ocupantes de los coches implicados son además de trabajadores de nuestro centro de salud vecinos de Cañada Rosal y La Luisiana. 

La noticia corrió como la pólvora, "...el coche de los médicos ha chocado con otro, y hay muertos...", durante los primeros y largos minutos se hacían cábalas de quienes eran los ocupantes. Mi teléfono sonó pronto para comunicarme la noticia, dejé lo que estaba haciendo y me trasladé al punto de urgencias, igual que hicieron todos los compañeros que pudieron.

Fue la primera y única vez desde que se inauguró ese punto de atención continuada en que se cerró durante casi 12 horas.

Tres familias sesgadas y un centro de salud marcado para siempre por la tragedia. En la sala de espera permanece en un lugar preferente una placa. Los que llegan nuevos preguntan, los familiares la visitan ocasionalmente y miran con tristeza y los que por entonces éramos amigos, trabajábamos y hacíamos guardias juntos nos preguntamos sobre las casualidades de la vida y como el destino eligió aquel día, aquella guardia, ese aviso.

El 30 de mayo año tras año, se nos viene a la mente un recuerdo emocionado de Manolo, Paco y Rocío, nuestros amigos, compañeros de trabajo y vecinos. 

Un escalofrío inescrutable me recorre el cuerpo cuando paso por delante de la placa y estoy de guardia este día.

jueves, 21 de abril de 2016

El accidente. Atención a politraumatizados


Aquella era una tarde plomiza y lluviosa, yo estaba formándome en un curso sobre "atención a víctimas de accidentes de tráfico o traumatizados fuera de hospital", el curso era lejos de mi consulta, lejos de donde vivo.

En el descanso de la comida recibí una llamada trágica de Lola, antes de que me lo contara sabía que algo grave había pasado; una amiga acababa de morir en lo que parecía un accidente de tráfico, decidí irme del curso y llegar al pueblo, pero tras meditarlo y ver que no podía aportar nada y que no era necesaria mi presencia en ese momento, me quedé a terminar el curso.

Cuando llegué por la noche y el día siguiente el pueblo estaba envuelto en una nube de tristeza, que no sólo se notaba sino que se palpaba. En determinadas ocasiones ocurre esto en los pueblos, todo el mundo está imbuido por el mismo sentimiento, a veces de alegría, a veces de optimismo, de preocupación, aunque aquel día era de desconsuelo.

Los protocolos son claros a seguir: La valoración primaria del paciente prima sobre la movilización e inmovilización del paciente, aunque, en ocasiones, para poder valorarlo adecuadamente, es preciso movilizarlo o extraerlo previamente. No obstante, estas maniobras deben ejecutarse con control espinal y empleando material apropiado. 




Pero la vida seguía su curso, todos en el pueblo continuaban sus actividades, aunque en todos los sitios se comentaba el mismo tema: estábamos todos conmocionados la muerte no tiene compasión de nadie y cuando tiene que llegar lo hace, da igual que seas una buena o mala persona, no tiene en cuenta el dinero, ni la edad, no sabe de felicidad ni tristeza, no valora la cantidad de amigos o enemigos que tienes, ni cual es su misión en esta vida, pero lo que no controla ni tiene en cuenta es que hay personas que aunque falten siguen estando presentes entre nosotros por sus actos y acciones, por sus palabras y miradas, por sus sonrisas.

jueves, 21 de enero de 2016

Médico-Paciente-Televisión, ¿que hacer?

Me atrevo a escribir este texto a sabiendas de que aunque no soy nadie relacionado con la televisión, tengo cierta experiencia en este campo, ya que tuve a un equipo de grabación compuesto por un mínimo de tres personas durante un mes, algunos días durante 24 horas, además me han grabado con los pacientes en sus entornos, su casa, su propio pueblo, la consulta que visitan diariamente, circunstancias muy diferentes de las que se dan cuando lo hacen en un ámbito hospitalario o un plató de televisión.

Se que cuando cualquier médico se enfrenta a una cámara de televisión le asaltan multitud de dudas, algunos no se atreven a ponerse delante de ella por el miedo escénico, o por la propia incertidumbre que va más allá de nuestro trabajo diario, ya que este queda expuesto ante los ojos de todos. Nuestras virtudes, pero también nuestros defectos salen a relucir de forma exponencial, a eso hay que añadir la intervención de la otra parte de nuestra tarea: nuestro paciente en su entorno.

Cuando las cámaras de televisión graban en directo lo que hacemos al relacionarnos con nuestros pacientes, pueden crearnos episodios similares a los que reconocemos como trastorno de ansiedad generalizada y mas en una profesión como la nuestra en la que hay mucho secretismo, a veces ocultismo y mucha incertidumbre sobre todo en el ámbito de la atención primaria, donde el paciente expone por primera vez las manifestaciones de su enfermedad, los síntomas que nos cuenta los tenemos que interpretar, encauzar y darles forma, traducirlos en forma de diagnóstico y actuar para modificarlos si nos parecen patológicos o convencer a nuestro paciente de que no lo son.

Pero delante de una cámara de televisión que graba en directo lo que estás haciendo intervienen además otras connotaciones en la relación médico-paciente; sobre todo me estoy refiriendo a la confidencialidad y a la ética profesional.
A mi me creó un gran problema local, el hablar de forma vulgar con un paciente, como hablo para que me entiendan en la cotidianidad, pero que oído en televisión parecía una vulgaridad casi pornográfica, aunque tengo que decir que me advirtieron aunque no hice mucho caso.

Los siguientes son los pasos que se suelen seguir:
  • Un día, un medio de comunicación a través de una persona que suele ser unos de los periodistas con los que te vas a relacionar te llama, te solicitan hablar de un tema o grabar determinada habilidad, aptitud o ciertos aspectos relacionados con la persona o con el trabajo que realizamos.
  • Si se va a grabar en tu casa, sitio público o estudio de grabación, no nos plantearemos solicitar permisos.
  • Si la recolección de imágenes es en una consulta del Sistema Sanitario Público, tendremos que pedir permiso a los gestores políticos.
  • Si se va a grabar en casa del paciente haremos una solicitud al paciente, con autorización por escrito.
  • En todos los casos que aparezcan personas y sobre todo como pacientes, hace falta un consentimiento informado. Si además son menores los que salen en las imágenes, debemos solicitar permiso a sus tutores y enviar copia al juzgado tutelar de menores, todas estas actuaciones las suelen llevar a cabo los periodistas o sus productores.
Además puede darse la circunstancia que desde los estamentos político-sanitarios envíen un "controlador" que no un censor, para evitar que se pueda poner en peligro alguno de los atributos de la sanidad pública, esto no debe preocuparnos si hacemos correctamente nuestro trabajo.

Una vez pasadas estas cuestiones preliminares de grabación llega la edición de lo que se ha grabado:
  • Aconsejo a los médicos que debería concretarse mediante palabra o mejor por escrito mejor de forma preliminar, el visionado de las imágenes por el médico antes de emitirlas, ya que las escenas una vez editadas pueden variar de las circunstancias en que se rodaron.
  • Generalmente si es un programa de larga duración, con imágenes dentro de los centros sanitarios públicos es la propia consejería de salud autonómica la que se encarga del visionado de las imágenes. Si es corto generalmente no autorizan a grabar en las instalaciones públicas o cuando son temas comprometidos donde das opiniones particulares de temas generales.
Por último sólo aconsejar que cuando estemos ante las cámaras con nuestros pacientes que actuemos como si no existiesen las primeras. Es difícil ya que estaremos sesgados por el objetivo de la cámara, y esto actúa en contra (yo no identifiqué un infarto en un anciano delante de las cámaras, aunque me di cuenta al dejar de grabar la escena y lo corregí a tiempo sin daño consecuente para el paciente. No se emitió.)

También aprovecho para agradecer a mis jefes que no me pusieran dificultades como se que lo hacen en otras comunidades autónomas. Gracias también a Taitechu y Úrsula que me asesoraron la primera vez.


jueves, 7 de enero de 2016

¿Tú también necesitas pruebas para el diagnóstico? Tos ferina.

En los tiempos que corren, el diagnóstico de una enfermedad, por los datos clínicos (anamnesis y exploración) sin pruebas complementarias, es dificultoso de aceptar por los pacientes y lo peor, por los propios compañeros de profesión. Esto me está ocurriendo a mí con un brote de tos ferina que está rondando por mi zona desde hace algunas semanas.

Estábamos dormitando en la Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias (UCCU) de La Luisiana tras el almuerzo después de haber pasado consulta durante 7 horas en Cañada Rosal. El timbre sonó de forma continuada, cuando suena así sabemos que algo importante y generalmente en situación clínica grave llega. Me puse en pie rápidamente, en el trayecto hasta la puerta, el celador, que era nuevo en el puesto ese día, y yo chocamos, se quedó petrificado mirándome sorprendido, no por el choque sino por el sonido estruendoso que provocaba el timbre y que no paraba. Para cortar la situación levante la manos señalando la puerta de entrada a urgencias y le indiqué que la abriese.

Entraron gritando una abuela que traía un recién nacido en brazos, su padre detrás y la madre en último lugar llorando, pero mi mirada se centró en la niña, venía de color azul (cianótica que llamamos los sanitarios), cuando me la dieron parecía un muñeco de trapo, no tenía tono muscular, dando boqueadas, con los ojos muy abiertos a pesar de la corta edad. Llevaba pocos días con síntomas catarrales sin ningún dato clínico que hiciera sospechar la tos ferina, la cual se comprobó mediante el laboratorio durante el tiempo que estuvo hospitalizada. 

Me trajeron otro día otro lactante de semanas de vida con tos de pocos días de evolución, tosió en varias ocasiones en mi consulta y una de las veces se puso azulado, aunque su trayectoria sintomática era corta y sin muchos accesos como el que yo presencié, pregunté a su madre si en su entorno había alguien con tos, me contestó que ella llevaba con tos varios meses y le estaban haciendo "pruebas para estudiarla". La sospeché solo con esos datos, y le puse el tratamiento específico, la diagnostiqué y declaré como otro caso de tos ferina, también le dije a su madre que ella con toda probabilidad se lo había transmitido a su bebé. Durante la siguiente semana el lactante y su madre consultaron con otros compañeros, ninguno puso por escrito el diagnostico de tos ferina, aunque si reflejaron mi juicio clínico de pasada, unos días más tarde requirió ingreso y ya en el hospital mediante el laboratorio lo corroboraron.

Entre estos dos lactantes hubo unas semanas de intervalo, y en ellas diagnostiqué mediante anamnesis y exploración múltiples casos en adultos, los declaré como brote, aunque no me prestaban mucha atención, por que curiosamente era yo el único médico que lo hacía en la zona de influencia sanitaria, los demás diagnosticaban catarros de vías altas, rinitis, traqueitis, laringitis y toses alérgicas. Aleatoriamente a tres de ellos les solicité pruebas complementarias indirectas que reafirmaron el diagnóstico, de forma tardía.
Algún compañero especialista al que envié a uno de los pacientes, por el tiempo de duración de la tos, su impaciencia y la de su familia, llegó a comentar que como se podía diagnosticar sin pruebas la tos ferina.

Me pregunto a raíz de estos episodios si ya definitivamente, en los tiempos que corren y en nuestra sociedad, debemos dejar de diagnosticar según la anamnesis y exploración y necesitamos siempre pruebas complementarias para emitir un juicio clínico.

La tos ferina es una infección bacteriana del tracto respiratorio causada por Bordetella pertussis. La enfermedad tiene un comienzo insidioso indistinguible de otras infecciones respiratorias leves (fase catarral) con tos irritativa que en una a dos semanas progresa, se vuelve paroxística y puede acompañarse de un estridor inspiratorio característico. Los paroxismos a menudo acaban con la expulsión de mucosidades frecuentemente seguida de vómitos. Por lo general es en la fase de tos paroxística cuando se sospecha el diagnóstico de tos ferina. Los episodios con crisis de tos aumentan tanto en frecuencia como en gravedad y luego van cediendo, aunque la tos puede persistir hasta 6 semanas más.

Que sepan ustedes que se puede definir (diagnosticar) un caso con un criterio clínico:

  • Persona que presenta tos durante, al menos, dos semanas CON, al menos, uno de estos tres signos: 
    • Tos paroxística 
    • Estridor inspiratorio. 
    • Vómitos provocados por la tos.
  • O persona diagnosticada de tos ferina por un médico.(Ojo con éste)
  • O niños menores de un año con episodios de apnea. 

Yo repasé la enfermedad en este documento llamado: PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y ALERTA DE TOS FERINA (SVEA Andalucía)

A día de hoy todavía existe un niño ingresado y un montón de adultos afectados, a pesar de haber tenido que aumentar mi índice de recetas de antibióticos (Eritromicina, Azitromicina y Claritromicina), que repercutirá luego en mi Índice Sintético de Calidad y por tanto en los incentivos de forma negativa, a pesar de haberlo hecho bien.

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