sábado, 13 de septiembre de 2014

Las inyecciones intramusculares que prescribimos los médicos, administran los enfermeros y reciben los pacientes

En estos días he tenido algunas discrepancias de opinión con alguna enfermera y con algún médico, debido al volumen y a la mezcla de medicamentos que prescribimos y administramos por vía intramuscular, ya que me han llegado en los últimos meses varios abscesos glúteos terroríficos y que me han hecho reflexionar.

He visto prescribir, incluso por escrito Diazepan+Metamizol+Diclofenaco y lo han puesto en varias ocasiones en la misma zona (generalmente dorsogútea) son en total 2+5+3= 10 ml, tengo que decir que me parece una bestialidad además de salirse de cualquier evidencia y normas de seguridad para el paciente. Además he visto poner en un "pis pas" un Nolotil IM, sin aspirar, le han puesto a algún paciente mio en tratamiento con anticoagulantes orales intramusculares, por ello he recopilado algunas evidencias al respecto.

La vía intramuscular es una de las cuatro vías parenterales que existen para administración de medicamentos. La vía intramuscular es una forma de administración en la que el medicamento se inyecta dentro del músculo. Las inyecciones intramusculares son un método de administración de medicamentos en los planos profundos de los tejidos musculares.
A la hora de elegir el lugar de punción tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad de medicamento a inyectar, si es una sustancia más o menos oleosa, etc.

Los posibles lugares para la administración intramuscular son:
  • La zona dorsoglútea se localiza en la zona superoexterna de la nalga, tiene la menor tasa de absorción del fármaco, plantea riesgos innecesarios e inaceptables de lesionar el nervio ciático y la arteria glútea superior, debería evitarse en menores de 3 años. Admite volúmenes en adultos de hasta 7 ml pero por seguridad del paciente no se debe pasar de 5 ml.
  • La zona deltoidea: situada en la cara externa del deltoides a tres traveses de dedo por debajo del acromion admite hasta 2 ml de volumen, tiene la ventaja de ser altamente accesible
  • Zona ventroglútea: Es una de las más seguras, ya que no tiene cerca ningún punto conflictivo. Admite hasta 5 ml. de volumen. Junto con la dorsoglútea es la de elección para los niños mayores de tres años. Es ideal para la administración de antibióticos, antieméticos, las inyecciones profundas oleosas, los narcóticos y sedantes.
  • Cara externa del muslo. Admite hasta 5 ml de volumen. Es la zona de elección para los niños menores de tres años.
Las inyecciones intramusculares pueden estar contraindicadas en pacientes con alteraciones de los mecanismos de la coagulación, enfermedad vascular periférica oclusiva, edema, shock, después del tratamiento trombolítico y durante un IAM porque la absorción periférica está alterada. Las inyecciones intramusculares se deben evitar en pacientes que toman anticoagulantes orales por el riesgo de provocar hemorragias o hematomas.

Una revisión sistemática concluyó que no hay mayor riesgo de infección cuando se administran inyecciones intramusculares y subcutáneas sin previa preparación de la piel. La desinfección de la piel pre-inyección no se recomienda en pacientes jóvenes y saludables con la piel visiblemente limpia, se recomienda hacerlo en pacientes ancianos, inmunocomprometidos o en zonas de inyección cerca de lesiones infectadas o colonizadas.

Al poner la inyección intramuscular además de hacer las comprobaciones pertinentes para cualquier administración de fármacos: comprobar prescripción médica, identificación del paciente, informar al paciente, comprobar alergias, nombre del medicamento, caducidad, higiene de manos, privacidad , habrá que:
  • Desinfectar la piel, utilizaremos torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida, posteriormente haremos un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera.
  • Hay un ensayo clínico en adultos, que observó que utilizar dos agujas, una para cargar la medicación en la jeringa y otro para administrar la inyección, reduce el dolor respecto al uso de una única aguja para las dos operaciones.
  • La aguja se puede insertar tanto mediante el sistema cerrado (jeringa y aguja conectadas) como mediante el sistema abierto (jeringa y aguja separadas), la aguja se debe de introducir formando un ángulo de 90º (por lo que es indiferente hacia dónde mire el bisel) con un movimiento firme y seguro, en un solo acto. Es necesario destacar que en ninguno de los artículos consultados se hace mención al hecho de separar la aguja de la jeringa previamente al pinchazo con la aguja, creo que este proceder no se realiza en otros países y por lo tanto ni siquiera se contempla.
  • Antes de introducir el medicamento siempre se debe aspirar para ver si hemos conectado con un vaso, en caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar.
  • El medicamento se debe de inyectar lentamente ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando tiempo a que se vaya distribuyendo por el músculo. Como media emplearemos un minuto y nunca menos de treinta segundos en introducir 5 ml de sustancia.
  • Una vez hayamos administrado todo el medicamento, esperaremos unos diez segundos antes de retirar la aguja. A continuación colocaremos la torunda con el antiséptico justo sobre el punto de la inyección y retiraremos la aguja con suavidad y rapidez. Posteriormente haremos una suave presión mientras friccionamos ligeramente la zona para evitar que el medicamento se acumule y así favorecer su absorción.
No he encontrado ningún estudio sobre cambios de plano para administrar dos fármacos con más volumen del recomendado, sólo opiniones de expertos, por tanto en caso de administrar más de un fármaco con más cantidad de volumen del recomendado, lo mejor sería utilizar otro punto de inyección, y no mezclar en la jeringa dos fármacos diferentes.

Los medicamentos que más utilizamos por esta vía suelen ser: Nolotil, Valium, Voltaren, Primperam según sus prospectos para ponerlos vía intramuscular hay que seguir las siguientes precauciones:
  • Nolotil ampollas: Debido a la posibilidad de aparición de incompatibilidades, Nolotil ampollas no debe mezclarse con otros fármacos en la misma jeringa. Una ampolla por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 8 horas, salvo criterio médico, sin sobrepasar las 3 ampollas diarias. 
  • Valium: se administra mediante una inyección intramuscular profunda. La inyección intramuscular puede producir dolor local que se acompaña, en ocasiones, de eritema (enrojecimiento) en el lugar de la inyección. La sensibilidad dolorosa a la palpación local es bastante frecuente.
  • Voltaren: Como norma general, las ampollas de Voltarén 75 mg solución inyectable no deberán mezclarse con otras soluciones inyectables. La dosis normal es de 1 ampolla (75 mg de diclofenaco sódico) una vez al día. La vía de administración es intramuscular; por inyección intraglútea profunda, en el cuadrante superior externo.
  • Primperan: Se recomienda evitar la mezcla de Primperan 100 mg/5 ml solución inyectable con cualquier solución que presente una reacción alcalina ya que podría producirse una precipitación.


Bibliografia:

26 comentarios:

  1. Interesante apreciación, falta detallar que se pueden hacer cambios de plano al inyectar varias sustancias en la misma nalga. Así mismo revise usted si no se esta haciendo un uso abusivo de la vía intramuscular que es también causa de los abcesos glúteos. Un saludo.

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  2. Muy interesante esta revisión!! En ocasiones he preguntado al respecto entre compañeros, tanto médicos como enfermeros y no me saben dar respuestas claras respecto a si mezclar o no medicamentos en la misma inyección, máximo volumen según zona de inyección. Me ha llamado la atención la media de tiempo que se debe utilizar entre 30segundos y un minuto, en mi entorno se realiza en escasos segundos!! Gracias por el trabajo realizado, paso a compartir!!!

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  3. Me parece muy interesante porque son maniobras que hemos visto tantas veces e incluso hemos hecho que no nos las planteamos realmente, gracias por detallar los procedimientos.

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  4. Buen trabajo. En mi opinión se abusa de la vía IM, no se pauta correctamente la analgesia por otras vías, no has hablado del uso abusivo del Urbason IM , se pone para todo. Respecto a la forma de poner una IM estoy de acuerdo en utilizar dos agujas, también en cambiar de plano siempre que no se abuse del volumen de liquido, y hay algunos fármacos que se pueden mezclar y otros no, hace tiempo tuve en mis manos un trabajo farmacéutico referente a los fármacos que se podían mezclar. Seria bueno revisar las publicaciones.
    Un saludo.

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    1. Pues a mi padre con 80 años le administraron buscapina metamizol primperan... Cusndo decian que podria ser un virus ...porque no comia.. Le recetaron un suero y a la media hora murio

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    2. Vamos que millones de I yecciones se han puesto mal, que pena verdad

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  5. Super interesante, no me dedico en absoluto a vuestro oficio, pero quizas se deberia tomar medidas en cuanto a como se suministran las IM, solo con el dato de las agujas y el tiempo empleado me doy cuenta de que jamas he visto poner una sola inyección correctamente.
    Gracias por su tiempo.

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    1. A qué te refieres exactamente cuando dices que no has visto poner ninguna inyección IM correctamente?

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    2. Hay medicamentos que si se administran lentamente se cristalizan......Y habría que volver a pinchar al paciente.....

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  6. Muy interesante apreciación. Soy un.paciente en cuidados paliativos y si bien utilizo opiaceos combino varios AINES para tratar de utilizar la menor cantidad de opioides. Usualmente tengo encontronazos con enfermeros y médicos que parecen no haber prestado la suficiente atención a la hora de aprender todo esto. Es muy importante seguir el protocolo de asepsia durante las inyecciones y también rotaritmos las zonas y respetar volúmenes máximos intramusculares. También saber que se pueden usar vías Im y subcutáneas y conocer los riesgos de cristalización de fármacos. Y sobre todo nunca mezclar en una jeringa distintos fármacos. Si se pueden potenciar efectos combinando diversos fármacos pero utilizando distintas vías y en caso de querer combinar todo en algunos casos se puede hacer pero con una venoclisis y respetando las dilusiones y su tiempo de paso. Lamentablemente muchos desconocen todo esto y pasan cosas terribles como absesos graves o lesiones en nervios y músculos. Solo con leer e investigar más se pueden ahorrar muchos dolores de cabeza. Pero repito que me pareció de lo más interesante la reflexión escrita y espero que mucha gente pueda leerla y tomen conciencia e investiguen más al respecto. Saludos y éxitos a todos.

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  7. Muy interesante.
    Soy paciente con padecimiento crónico de migrañas. Aprendí a inyectarme por via IM e IV por necesidad, con la orientación de una enfermera. Gracias por compartir.

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  8. Eloisa Enfermera de familia
    He trabajado en varios centros de salud y entre los medicos en general salvo muy pocas excepciones se utiliza la via im con una ligereza pasmosa,lo mas frecuente es el trio,diclofenaco metamizol valium que admisnistro en ambos gluteos,de hecho existe lo que llamamos "hora feliz"en la que ha unas determinadas horas hacen cola los pacientes en la sala de urgencia.En muchas ocasiones son pacientes anticoagulados y en la historia clinica. ha veces reflejamos que no recomandamos la via im
    Ademas se rrata igual una cefalea que una contractura muscular o una crisis de ansiedad,de hecho hay pacientes con un largo historial de inyecciones im "urgencia"

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  9. La verdad es que esto deberían de explicarlo así de bien a la gente que tiene que pincharse la eparina porque se la tuve q pinchar a mi marido durante 15 días y el pobre mío quería morir porque las ponía de pena.

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    1. Estimada Lady Harkonen, la heparina debe administrarse por vía subcutánea, nunca por vía intramuscular (IM)

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  10. la información compartida es de muy buena ayuda... pero tengo una duda... se puede mezclar voltaren(diclofenaco) con lincomicina, gentamicina, clindamicina? si/no.. porq?

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    1. Según el prospecto del fármaco, las ampollas de Voltarén no deben mezclarse con ninguna otra solución inyectable.
      Gracias por comentar

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    2. Esta tarde me han inyectado voltaren y Nolotil por una crisis de migraña a las 2.30 y como no se me quitaba a las 16.30 me inyectaron diseñan y me pusieron oxígeno...me quedo preocupada no sólo por que sigo mas o menos igual si no por lo que leo..

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    3. No debe preocuparse, no deben mezclarse en la misma jeringa pero si pueden ponerse las dos, en diferentes jeringas. Todo esto hace referencia a la seguridad del paciente. No quiere decir que si se hace le vaya a pasar necesariamente algo

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  11. Exactamente no lo se cristian alexis, pero por seguridad, nunca mezclamos antibióticos con otros fármacos

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  12. Otra vez y siempre:"primum non nocere". Primero, no dañar que guía nuestra profesión.
    Pero la segunda es no asustar innecesariamente.
    Una recomendación no es lo mismo que una indicación.
    Lo importante es conocer la contraindicación absoluta, y por supuesto saber qué se inyecta y dónde.
    Los anticoagulados con acenocumarol (Sintron) no deben recibir medicación por vía I. M.; pero aún así, en según que circunstancias, no queda otra, bien por dolor insoportable, grave riesgo de infección y muchas otras situaciones.
    Nuestra actuación o "lex artis" como le llaman, está sometida a una responsabilidad de "proceso" jamás de resultado. Porque el cuerpo no es una ecuación matemática cerrada.
    Haremos lo mejor que sepamos y nos actualizamos constantemente.
    Hasta jubilados, añado yo.

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    1. En primer lugar gracias por comentar. Precisamente por el principio al que aludes debemos de intentar hacer eso, no poner intramusculares en pacientes anticoagulados. En cualquier información que consultes, aquí te dejo algunas: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2016/07/10_09.pdf
      donde dice claramente y en negrita "Evite las inyecciones intramusculares"
      Prospecto sintrom: http://www.vademecum.es/medicamento-sintrom_prospecto_25670
      Precauciones especiales: https://www.tao-control.com/faq.html

      Si un paciente tiene dolor existen otras vías de administración: oral, intravenosa, subcutánea, etc. que podemos utilizar, estoy de acuerdo contigo que en situaciones de emergencia y sin otras alternativas posibles podríamos utilizar esa vía. Saludos

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  13. Hola! Estoy estudiando un técnico de asistente de pacientes. Tengo una tarea de averiguar por qué la betametasona no se puede inyectar en el mismo glúteo que la voltaren. Agradezco si me pueden ayudar.

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    1. La administración conjunta de AINEs y corticoides de por si, pueden dar lugar a potenciar sus efectos adversos a nivel gastrintestinal.
      Como norma general, las ampollas de Voltarén 75 mg solución inyectable no deberán mezclarse con otras soluciones inyectables.
      Uso de Voltarén 75 mg solución inyectable con otros medicamentos:corticoides (medicamentos que reducen la inflamación y la acción del sistema inmunitario)

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    2. Soy médico rural. En los últimos 30 años, jamás he mezclado en la misma jeringuilla 2 medicamentos distintos. Tengo una excepción (aunque relativa): cuando infiltro una articulación sí "mezclo" Trigon depot con Mepivacaina. Aparte que contribuye a menor dolor, facilita una mejor difusión y distribución del corticoide depot,minimizando el riesgo de artritis por microcristales. La razón de calificar la mezcla como relativa y de entrecomillar es que realmente no se mezclan realmente, al ser un preparado hidrosoluble y el otro oleoso.
      Dejando aparte este caso concreto, intento en primer lugar la vía oral, o incluso la combino con la vía parenteral. P. ej: el diazepam por vía oral ( que además se absorbe más rápidamente por vía oral que por vía intramuscular, donde es errática la asimilación )y el AINE`por vía IM. Frecuentemente inyecto la metoclopramida ( y también los neurolépticos ) por vía subcutánea. Es casi tan rápida. Y en cuanto a los corticoides, también intento evitar la vía parenteral, administrando per os una dosis única de prednisona calculada según peso. Cierto es, que a veces no hay más remedio que la vía parenteral. En cuanto a pacientes anticoagulados en los que no hay más remedio que utilizar la via parenteral, intento emplear agujas de menor calibre para ser menos traumático y siempre que se pueda, acceso subcutáneo

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  14. Hola,tengo una duda porque ya son 10 dias que me pincharon IM por un dolor dorsolumbar. Diclofenaco+ nolotil.
    Y media apolla de diacepan.
    El problema es que tengo la zona enrrogecida y un bultito y si me toco me molesta.
    Despues de tantos dias ya empiezo a preocuparme.
    Mi pregunta es si es normal o no ese tipo de reaccion

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  15. Tengo una duda y a ver si seriais tan amables de respondermela.
    Hace unos 10 dias me pincharon por IM por una dorsalgia:
    Diclofenaco+nolotil ( a la vez)
    Y media ampolla de Diacepam ( en otra jeringa,pero en el mismo pinchazo).
    La cuestion es k tengo la zona enrrogecida y como un bultito y cuando lo toco molesta.
    Es algo normal? Porque yo ya me estoy empezando a preocupar

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