lunes, 23 de febrero de 2015

Una torsade de pointes en Atención Primaria

La guardia iba transcurriendo como todas, un enfermo tras otro, sin apenas un pequeño descanso para ir al cuarto de baño, en un momento dado, como en otras ocasiones nos pasa el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE) un aviso a domicilio en uno de los núcleos poblacionales  que atendemos desde nuestra Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias/Dispositivo de Cuidados Críticos y urgencias (UCCU/DCCU), de un paciente con mareos y con una prioridad 2.
Continué visitando alguno de los muchos pacientes que colmaban la sala de espera de urgencias y advertí al resto que tenía que desplazarme a un pueblo cercano, no sin antes preguntar a los presentes por la naturaleza y el motivo que les traía, cerciorándome de que no quedase en el centro algo mas prioritario de lo que debía a atender.

El paciente era de los asignados a mi cupo habitual, quiero decir que soy su médico de cabecera desde hace muchos años. Por temporadas se queja de mareos, que siempre he considerado tras la historia clínica y exploraciones, difíciles de realizar por la cantidad de ropa superpuesta que siempre trae, que son de carácter periférico y relacionados con su situación socioeconómica: varios hijos mayores que viven con ella con escasos ingresos económicos, a excepción de su pensión no contributiva, y la solidaridad de los vecinos, que es abundante en este pueblo, con la que sobreviven. Pero me resultó extraño que solicitara asistencia de urgencias, porque ella siempre espera a que esté yo en consulta normal. 
Cuando llegamos al domicilio estaba con sus hijos, hacía frío, no tenían ninguna estufa puesta en la habitación de la casa donde se encontraban, Carmina sonríe al verme y uno de sus hijos inmediatamente me comenta: "esta mareada aunque ahora se le ha quitado". Reviso las medicinas, tomo las constantes y en una de ellas noto algo raro, la saturación de oxígeno marca alrededor de 90%, pero este dato no se correlaciona con su estado, esta tranquila sin dificultad respiratoria y con buen color en las manos y la cara, con tonos cardíacos rítmicos pero algo lentos. 

Con las prisas y la gente que había dejado en el punto de urgencias, podría haberle puesto un Dogmatil® im. como en otras ocasiones, pero no me confié e hice sacar nuestro monitor de la ambulancia, está un poco anticuado, aunque nos han prometido que pronto nos van a instalar otro. La tuve monitorizada en domicilio unos 10 minutos y le practiqué un electrocardiograma y a excepción de la bradicardia de 50 lpm (latidos por minuto), no detecté nada por lo que tuviera que actuar de forma inmediata, y durante el tiempo que estuve allí estuvo asintomática, puse el tratamiento habitual y le dije a su hijo cuidador principal que en la próxima consulta viniera para hacer un ECG  (Electrocardiograma) ya que el monitor portátil no era muy fiable para este menester.

Volvimos a la base del centro de Salud y continué viendo los enfermos que me esperaban. En el segundo enfermo tras la pausa vuelve a llamar el CCUE para acudir de nuevo al domicilio de la misma paciente, parecía que estaba convulsionando. Salimos inmediatamente de nuevo hacia allí, a nuestra llegada la paciente estaba mareada pero aparentemente bien, las constantes igual que antes, persistiendo la saturación de oxígeno baja, decidí trasladarla al hospital, durante el traslado hizo una parada cardíaca, de la que se recuperó en pocos minutos. Yo seguía sin tener claro lo que tenía, me limitaba a mantener sus constantes. Una vez en el hospital pudimos captar un trazado similar a este:


y además en ese momento la paciente tuvo otro episodio de mareos y pérdida de conciencia. Era una torsade de pointes una taquicardia ventricular de complejo ancho y polimorfa, su tratamiento una vez identificada es dar sulfato magnésico: se presenta en ampollas de 1.5 grs/10 cc su uso es por vía intravenosa a dosis de 1-2 gr en 100 ml en 1-2'.
Posteriormente la visité en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) donde estaba a la espera de colocación de un marcapasos.

Lo que nosotros debemos saber y disponer:
  • A pesar de llevar muchos años atendiendo a un paciente por un síntoma que parece similar, no hay que confiar en ello y volver a reevaluar al paciente como si de la primera vez se tratase.
  • Debemos disponer de capacidad de monitorizar y realizar un ECG de 12 derivaciones también en domicilios, disponer de sulfato de magnesio.
  • Formación en urgencias y en el apartado de arritmias de forma periódica.
  • La situación clínica del paciente prima sobre un diagnóstico electrocardiográfico preciso.
  • La tolerancia hemodinámica no indica el origen de la taquicardia (TV/TSV).
  • Todas las arritmias que cursan por primera vez y requieren tratamiento antiarrítmico deben estar un periodo de tiempo en observación hospitalaria. En este caso y en los que han cursado con inestabilidad hemodinámica o signos de gravedad, se debería proceder a traslado medicalizado.
  • Es importante revisar el tratamiento medicamentoso y posibles desequilibrios iónicos.
  • Ligadas al síndrome QT largo (SDQTL). Sulfato de magnesio 2gr iv en 20 minutos con 0,5-1 g /h de mantenimiento. 
    • Frecuencia/pausa dependientes. Se producen en el seno de bradicardias intensas (Frecuencia Cardíaca de < 50 lpm) y requieren marcapasos o, transitoriamente, aumentar la FC con drogas (adrenalina 2 a 10 microgramos/min).
  • Taquicardia Ventricular polimorfa no relacionada con SDQTL 
    • Frecuentemente aparecen en el contexto de isquemia cardíaca. 
    • Cuando se comporta como sostenida requiere cardioversión eléctrica urgente. 
    • En los episodios recurrentes de TV polimorfa está indicado el uso de betabloqueantes i.v. La amiodarona puede ser útil en ausencia de síndrome de QT largo o trastornos de repolarización. 

    Bibliografia:

    Recomendaciones para el tratamiento de la torsade de pointes. A propósito de un caso. J Muñoz Castellano. Vol. 33. Núm. 07. Agosto 2007. 20-06-07 



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