jueves, 7 de enero de 2016

¿Tú también necesitas pruebas para el diagnóstico? Tos ferina.

En los tiempos que corren, el diagnóstico de una enfermedad, por los datos clínicos (anamnesis y exploración) sin pruebas complementarias, es dificultoso de aceptar por los pacientes y lo peor, por los propios compañeros de profesión. Esto me está ocurriendo a mí con un brote de tos ferina que está rondando por mi zona desde hace algunas semanas.

Estábamos dormitando en la Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias (UCCU) de La Luisiana tras el almuerzo después de haber pasado consulta durante 7 horas en Cañada Rosal. El timbre sonó de forma continuada, cuando suena así sabemos que algo importante y generalmente en situación clínica grave llega. Me puse en pie rápidamente, en el trayecto hasta la puerta, el celador, que era nuevo en el puesto ese día, y yo chocamos, se quedó petrificado mirándome sorprendido, no por el choque sino por el sonido estruendoso que provocaba el timbre y que no paraba. Para cortar la situación levante la manos señalando la puerta de entrada a urgencias y le indiqué que la abriese.

Entraron gritando una abuela que traía un recién nacido en brazos, su padre detrás y la madre en último lugar llorando, pero mi mirada se centró en la niña, venía de color azul (cianótica que llamamos los sanitarios), cuando me la dieron parecía un muñeco de trapo, no tenía tono muscular, dando boqueadas, con los ojos muy abiertos a pesar de la corta edad. Llevaba pocos días con síntomas catarrales sin ningún dato clínico que hiciera sospechar la tos ferina, la cual se comprobó mediante el laboratorio durante el tiempo que estuvo hospitalizada. 

Me trajeron otro día otro lactante de semanas de vida con tos de pocos días de evolución, tosió en varias ocasiones en mi consulta y una de las veces se puso azulado, aunque su trayectoria sintomática era corta y sin muchos accesos como el que yo presencié, pregunté a su madre si en su entorno había alguien con tos, me contestó que ella llevaba con tos varios meses y le estaban haciendo "pruebas para estudiarla". La sospeché solo con esos datos, y le puse el tratamiento específico, la diagnostiqué y declaré como otro caso de tos ferina, también le dije a su madre que ella con toda probabilidad se lo había transmitido a su bebé. Durante la siguiente semana el lactante y su madre consultaron con otros compañeros, ninguno puso por escrito el diagnostico de tos ferina, aunque si reflejaron mi juicio clínico de pasada, unos días más tarde requirió ingreso y ya en el hospital mediante el laboratorio lo corroboraron.

Entre estos dos lactantes hubo unas semanas de intervalo, y en ellas diagnostiqué mediante anamnesis y exploración múltiples casos en adultos, los declaré como brote, aunque no me prestaban mucha atención, por que curiosamente era yo el único médico que lo hacía en la zona de influencia sanitaria, los demás diagnosticaban catarros de vías altas, rinitis, traqueitis, laringitis y toses alérgicas. Aleatoriamente a tres de ellos les solicité pruebas complementarias indirectas que reafirmaron el diagnóstico, de forma tardía.
Algún compañero especialista al que envié a uno de los pacientes, por el tiempo de duración de la tos, su impaciencia y la de su familia, llegó a comentar que como se podía diagnosticar sin pruebas la tos ferina.

Me pregunto a raíz de estos episodios si ya definitivamente, en los tiempos que corren y en nuestra sociedad, debemos dejar de diagnosticar según la anamnesis y exploración y necesitamos siempre pruebas complementarias para emitir un juicio clínico.

La tos ferina es una infección bacteriana del tracto respiratorio causada por Bordetella pertussis. La enfermedad tiene un comienzo insidioso indistinguible de otras infecciones respiratorias leves (fase catarral) con tos irritativa que en una a dos semanas progresa, se vuelve paroxística y puede acompañarse de un estridor inspiratorio característico. Los paroxismos a menudo acaban con la expulsión de mucosidades frecuentemente seguida de vómitos. Por lo general es en la fase de tos paroxística cuando se sospecha el diagnóstico de tos ferina. Los episodios con crisis de tos aumentan tanto en frecuencia como en gravedad y luego van cediendo, aunque la tos puede persistir hasta 6 semanas más.

Que sepan ustedes que se puede definir (diagnosticar) un caso con un criterio clínico:

  • Persona que presenta tos durante, al menos, dos semanas CON, al menos, uno de estos tres signos: 
    • Tos paroxística 
    • Estridor inspiratorio. 
    • Vómitos provocados por la tos.
  • O persona diagnosticada de tos ferina por un médico.(Ojo con éste)
  • O niños menores de un año con episodios de apnea. 

Yo repasé la enfermedad en este documento llamado: PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y ALERTA DE TOS FERINA (SVEA Andalucía)

A día de hoy todavía existe un niño ingresado y un montón de adultos afectados, a pesar de haber tenido que aumentar mi índice de recetas de antibióticos (Eritromicina, Azitromicina y Claritromicina), que repercutirá luego en mi Índice Sintético de Calidad y por tanto en los incentivos de forma negativa, a pesar de haberlo hecho bien.

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