jueves, 14 de febrero de 2019

¿Porqué receto mayoritariamente por principio activo y no por marca?

La prescripción de medicamentos supone una parte importante de la labor del médico de familia de la que se deriva una elevada cuantía económica, y por tanto la forma de realizar esa prescripción lleva asociada connotaciones sanitarias pero también económicas y sociales.
Con el cambio de gobierno en Andalucía, según han anunciado, terminará la subasta de medicamentos, y la forma en que lo suministran las farmacias y dispensan a los pacientes. Por ello me sigo haciendo las siguientes preguntas:
  • ¿Cambiará también esto la práctica de los médicos y la forma en que prescribimos a nuestros pacientes? 
  • ¿Dependen los médicos de qué partido político gobierne para tratar a los pacientes?
  • ¿Hay alguna forma de que los médicos actuemos como tales en nuestra práctica y que no dependamos de las políticas sanitarias según ideología política, en nuestras forma de tratar a los pacientes enfermos?
  • ¿Podemos seguir actuando como tales y estar lejos de los cánones de corrupción, tan actuales últimamente, sin llegar al extremo de el rechazo absoluto a la industria farmacéutica o a los incentivos económicos de las gerencias sanitarias públicas?.
En la búsqueda de estas respuestas encontré una que quizás esté equidistante entre las políticas sanitarias, la industria farmacéutica y las actuaciones que debo realizar como médico en relación con mi objetivo final y fundamental que es el paciente y la sociedad, en el ámbito en el que trabajo que es la sanidad pública.

Además me preocupa el desprestigio al que se está llevando a los profesionales de la medicina, debido a opiniones públicas de otros médicos, por cobrar en algunos casos incentivos, unas veces por parte de la industria farmacéutica y otras por parte de nuestra empresa pública en forma de productividad derivada de la prescripción de fármacos, dando la impresión casi generalizada de que los médicos mayoritariamente nos guiamos por intereses económicos y no por el interés de la prevención, diagnóstico o curación de las enfermedades de nuestros pacientes

Para ello con la información que dispongo, llegué a la conclusión de que lo mejor para mi actuación, es hacerlo como médico, con todo lo que ello implica en la ética de mis actuaciones (no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia) y como consecuencia decidí hace muchos años y en este aspecto que nos ocupa, prescribir fármacos mayoritariamente por principio activo excepto aquellos no intercambiables establecidos por Ley, que no es lo mismo que prescribir genéricos o prescribir por marca.
  • Principio activo: Es la sustancia que produce el efecto del medicamento. Cada principio activo tiene un nombre oficial, es la Denominación Común Internacional (DCI), este nombre oficial fue creado por la OMS para constituir un lenguaje común para profesionales y pacientes en todo el mundo, y evitar confusiones y problemas de entendimiento.
  • Medicamento genérico: Según la OMS, un medicamento genérico es aquel vendido bajo la denominación del principio activo que incorpora, siendo bioequivalente a la marca original, es decir, igual en composición y forma farmacéutica y con la misma biodisponibilidad que la misma, posee la misma concentración y dosificación que un equivalente cuya patente haya caducado.
  • Marca comercial de un medicamentoes el nombre que identifica el medicamento de un determinado laboratorio farmacéutico. Puede haber varias marcas comerciales de un mismo principio activo.
El principio activo es como conocemos a los fármacos cuando nos formamos durante el grado de medicina, también los conocemos así en las guías clínicas o protocolos para los distintas enfermedades. Ejemplos: Metformina o gliclazida en diabetes, enalapril o hidroclorotiazida en hipertensión, ibuprofeno, paracetamol o codeína en la escalera del dolor, amoxicilina o eritromicina como antibióticos de diferentes grupos. De cada uno de estos principios activos hay muchas marcas y genéricos, que dispensan en las farmacias según criterios políticos, económicos o sociales y en los que yo tengo que influir como médico para que sea el más eficaz, seguro y económico para mi paciente, pero en lo que no debo entrar si lo prescribo como principio activo.
Si a un paciente, dentro de este galimatías en la dispensación (que no en la prescripción) de un medicamento me refiere o detecto que no está cumpliendo con su función de prevenir, curar o aliviar, lo cambio a una marca específica (o a otro principio activo) y en su caso lo comunico mediante la ficha amarilla de farmacovigilancia como reacción adversa, si le sienta mal o no cumple para lo que se indica con la dosis habitual. Así mismo los médicos que prescribimos, debemos de estar atentos a la seguridad del paciente relacionada con lo anterior y combatirla con ciencia y experiencia y comunicarlo a los políticos y a la sociedad, cuando detectemos que la pone en peligro por causa de la prescripción y dispensación de medicamentos

Por tanto y dirigido a mis pacientes sobre todo, no se crean todo los que dicen en la tele, ni en las redes sociales, aunque algunas cosas pueden ser minoritariamente verdad, los médicos mayoritariamente actuamos con honradez hacia nuestros pacientes.

Os dejo algunas lecturas que pueden ayudar a comprender mejor todo lo dicho:




jueves, 7 de febrero de 2019

Longitudinalidad: #30AñosContigo

Querido paciente:
El pasado 1 de febrero de 2019 transcurrieron 30 años de forma continuada contigo. Aunque yo llegué unos meses antes en diciembre de 1987, cuando arribé para cubrir una baja laboral de un compañero, volví en varias ocasiones en ese intervalo hasta que me asignaron un cupo de pacientes, donde estabas tú. 

Hoy día se dan pocos casos de relación longitudinal como el nuestro, de la accesibilidad y continuidad que dispones por convivir en el mismo pueblo, con lo que eso conlleva de responsabilidad, compromiso, dedicación por un lado y de interacción vecinal por otro, más allá de la medicina que conocemos hoy.
La atención primaria en nuestro país se centra en tres características básicas: la accesibilidad, la longitudinalidad y la continuidad.
La accesibilidad es la cualidad de lo accesible, esto es de fácil acceso o trato o comprensión y en lo geográfico se refiere en la cercanía en distancia. Con lo referido anteriormente tu accesibilidad conmigo y con los demás vecinos es obvia.
La continuidad se refiere a la condición del médico, sobre todo el de cabecera, de ser el coordinador de la atención médica, en todos sus ramas: de otras especialidades, o de otros niveles asistenciales. En este aspecto también he intentado ser tu valedor: conociendo e interactuando con otros especialistas de nuestra área de influencia, en guías de actuación o protocolos asistenciales, así como compatibilizando mi trabajo con guardias hospitalarias de urgencias durante casi 7 años, conociendo los diversos servicios, equipos y personas que trabajan en ese nivel asistencial, dándome consecuentemente facilidades a la hora de contactar con ellos por circunstancias derivadas de la práctica asistencial contigo.
La longitudinalidad debería ser una característica inherente a la práctica de la atención primaria, los médicos de primaria/cabecera/familia deben conocer bien a sus pacientes, si esta relación se mantiene en el tiempo (en mi caso 30 años) la relación médico paciente alcanza otra dimensión. La anamnesis, los antecedentes personales, los tratamiento cobran otra duración, las guías, protocolos y tablas de riesgo, varían al ir conociendonos y aparecen atajos y aferencias hacia sitios ya visitados, que no brotan cuando no se dispone de esta característica.
Disponer de este atributo hace que te conozca mejor a ti  cuando padeces una enfermedad, que a las enfermedades que te acechan (W.Osler)
Durante estos 30 años alrededor de mi mesa de la consulta han girado muchas circunstancias y actores: como el inicio del cambio organizativo en atención primaria, el cambio de modelo de guardias (de localizadas en el domicilio personal a centralizadas en un punto de urgencias), han cambiado consejeros de sanidad, gerentes, directores de área, directores de zonas básicas, han ido y venido algunos enfermeros, han cambiado los protocolos, las guías clínicas, los objetivos asistenciales. 
Se han modificado los motivos de consulta a medida que pasaban las generaciones por mi mesa, se ha modificado totalmente la paciencia del paciente pudiéndose llamar en la actualidad "ahorientes" (pacientes que consultan al menor síntoma y sin esperar) con la carestía de la paciencia necesaria para curar la enfermedad, como antaño.
Han llegado la eSalud, las TICs, la receta electrónica, las Apps de salud, la historia digital, los pacientes empoderados, el dr.Google que han cambiado la visión del futuro de la atención médica.

Desde el 1 de febrero de 1989, he seguido contigo, hasta la actualidad, otros se fueron, cambiaron, vinieron y consultaron, murieron, convalecieron, sanaron, resucitaron, estuvieron y se fueron, te cambiaron. Pero tú y yo hemos permanecido fieles estos años, con confianza mútua, con responsabilidad, sintiendo que mis visitas a tu casa te reconfortaban, que mi mirada a tus ojos te daba confianza para contarme tus secretos, que mis incertidumbres respecto a tus síntomas me animaban a crecer en preparación técnica y conocimientos. A pesar de todos estos años, cambios y circunstancias que nos han rodeado, nuestra relación de paciente-médico en la silla de la consulta o de tu casa, en lo íntimo de las consultas secretas de la enfermedad social o familiar que te han rodeado, en las miradas que hablan, en los silencios escandalosos de la consulta médica, en el roce de nuestra manos al entregarte pañuelos para secar las lágrimas  de tus historias, esos no han cambiado, ni cambiarán porque son los pilares de nuestra relación, la relación de un médico y su paciente.



viernes, 25 de enero de 2019

Médicos: super profesionales a precio de saldo

Cuando oigo la palabra especialista en otra profesión que no sea médico, sonrío ensimismado cuando lo comparo con la preparación previa y la experiencia que adquirimos con el paso del tiempo en el ejercicio de la profesión de Galeno.

Especialista en construcciones de zanjas, especialista en explosivos, especialista en agricultura intensiva, especialista en temas de afganistán, especialista en política internacional, especialista en motores diesel y un sin fin de especialistas, que no dudo que los sean, pero lean y comparen:
  1. Para acceder a estudiar medicina la sociedad exige ser de los mejores estudiantes, deben obtener las notas más brillantes (por lo menos los que quieren estudiar en la pública, y no tienen medios económicos para acceder a universidades privadas) y una simple décima de una nota sobresaliente los deja fuera de este grado universitario.
  2. Una vez dentro, se accede al grado universitario más largo de todos, son seis años, con una exigencia elevada, la mayoría de profesores son médicos, muy autoexigentes con ellos mismos y por tanto con sus alumnos que serán también médicos.
  3. Una vez que terminan el grado, en el que ya se ha tenido contacto con los pacientes, con prácticas y preparación exhaustiva, todavía no pueden trabajar en la sanidad pública, si en la sanidad privada. La sociedad todavía pide al médico más y deben pasar otra dura prueba, el examen MIR (Médico Interno Residente).
  4. El MIR es una oposición bastante difícil de superar y no es para poder trabajar ya como médico, sino para acceder a una plaza de especialista (desde neurocirujano, internista, cardiologo, médico de familia, pediatra o cualquiera de las múltiples especialidades existentes).
  5. Una vez que superado el examen, se elige la especialidad y comienza la formación durante otros 4 ó 5 años, donde se forman y trabajan duramente, y aún así siguen siendo evaluados por sus propios compañeros, cobrando además un sueldo irrisorio. Ahí ya comienza el contacto con otra característica de su trabajo, las jornadas laborales de 24 horas o "guardias médicas"
  6. Una vez que terminan la especialidad todavía no tienen plaza para trabajar de forma más o menos fija y a veces son contratados de forma precaria.
  7. Para acceder a una plaza fija con todos los derechos de cualquier trabajador, la sociedad aún así, obliga a los médicos a aprobar una oposición por una plaza de su especialidad en los diferentes "reinos de taifas" inventados por gestores políticos.
  8. Una vez ya, con un trabajo más o menos estable y después de 6+4 ó 5 años a los que hay que sumar los años de preparación de oposiciones y exámenes, añádale 2 más (un total de entre 10 y 13 años mínimo). Entonces comienzan a ver pacientes y personas enfermas a destajo, con jornadas laborales ordinarias, a las que se suman las jornadas extraordinarias de guardias, donde todavía ven más pacientes enfermos.
  9. La mayoría trabajan durante más de 30 años en sus especialidades, adquiriendo además una experiencia amplia y duradera en el tiempo, de las más largas de las profesiones, su jubilación a menos que los obliguen, va más allá de los 65 años.
Pero es que la sociedad además, no recompensa a los médicos con ningún tipo de beca, ni ayuda económica para estudios u otras, ni para sus hijos, ya que les pagan lo suficiente para no acceder a ellas, pero lo justo para no poder prescindir de las guardias, que se convierten en las horas extras de los superlópez de otras épocas.

Tras leer esto, a ver, ¿conoce algún especialista con preparación y experiencia similar?. Pues eso, super profesionales a precio de saldo.

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jueves, 14 de junio de 2018

¿Qué fue de mis recetas por WhatsApp?

Hace meses y debido a la alta demanda y grandes demoras que existían para acceder a mi consulta de forma estándar, se me ocurrió utilizar una estrategia, para que mis pacientes crónicos no tuviesen que acudir a la consulta a recetar, para ello escogí la aplicación WhatsApp, ampliamente manejada por mis pacientes y que utilizan ya la mayoría de los médicos en su lugar de trabajo¹
Le otorgaba, no a mis amigos o familiares, sino a todos mis pacientes que lo quisieran utilizar, la posibilidad de mandarme un mensaje de solicitud de recetas por vía telemática, en lugar de venir mendigando consultas al centro de salud porque no disponían de cita en los próximos días, tanto es así que lo utilizaban ya mayoritariamente los pacientes adscritos a mí cupo. Con este método "mataba dos pájaros de un tiro": les solucionaba en parte a mis pacientes la no disponibilidad de citas próximas y recortaba la demora de mi agenda, que no solucionaban los gestores.
En esta entrada podéis comprobar como lo hacía. Utilizaba mi teléfono particular, un inconveniente para muchos, pero era quizás la seguridad de WhatsApp lo que pudiera poner en duda el proyecto, como así fue, a pesar de que su confidencialidad es mucho mayor que la que tiene la sala de espera de mi consulta, donde todos los pacientes conocen casi todo de lo que ocurre dentro, y ahí sí la confidencialidad del paciente está en riesgo a diario.
La respuesta a la pregunta del título de la entrada, es que lo tuve que suspender ipso facto, tras un requerimiento por escrito y con formalidad legal, de los que mandan actualmente en la empresa pública en la que presto mis servicios, a consecuencia de la difusión que hice en las jornadas de médicos rurales de Zaragoza, alegando que el procedimiento "era inaceptable y no recomendable para la organización que se difundiera públicamente" a pesar de que lo llevaba usando con conocimiento público (aquí está la hemeroteca), desde hacía tiempo, recomendándome que utilizase "ClicSalud" una herramienta en fase de desarrollo y poco conocida por los usuarios actualmente y que no resolvía a corto plazo la demora.
La atención a los enfermos crónicos es hoy un reto para los sistemas sanitarios. El 80% de las consultas de atención primaria son de pacientes con enfermedades crónicas, el 81% de las consultas de crónicos se resolvieron sin necesidad de visita presencial, “lo que demuestra el potencial de la mensajería instantánea como medio del contacto del paciente con su médico”, si bien queda pendiente la integración en los sistemas de historia clínica electrónica con los necesarios sistemas de seguridad y protección de datos”²
A diferencia de las tecnologías, la leyes no evolucionan tan rápido. No existe un marco legal mediante el cual un médico pueda con seguridad diagnosticar, prescribir, recomendar, o realizar cualquier acto médico a través de una plataforma de comunicación instantánea como WhatsApp.
Según el experto en deontología médica Rogelio Altisent: ”El diagnóstico sí debe ser presencial, pero no hay problema en extender una receta a distancia una vez que este diagnóstico se ha producido y lo que hay es un seguimiento” y menos aún debe serlo si lo que se solicita es la renovación y no la propia receta, que se haría dentro de la propia historia de salud digital, también desde la revista Redacción Médica se hace referencia al tema.
Según un informe de la empresa de seguridad móvil Skycure, el 99% de los médicos ahora poseen dispositivos móviles, en 2015, el 46% de esos médicos usaron mensajería para compartir datos de pacientes en sus dispositivos móviles y el 33% informó usar WhatsApp para este tipo de uso compartido. 
Las organizaciones sanitarias deberían desarrollar estrategias y políticas para apoyar el uso seguro de estas tecnologías por parte del personal de atención directa a pacientes¹En una publicación en el blog Primum non nocere 2018 ¿Qué pasa con WhatsApp? traduciendo un artículo publicado en la British Journal of General Practice, corrobora todas estas afirmaciones³, la verdad es que los médicos continuarán usando WhatsApp independientemente de cualquier imposición del sus gestores sanitarios.

Se buscan alternativas de WhatsApp para médicos4, pero el uso de WhatsApp, que es propiedad de Facebook, se ha propagado ya mayoritariamente entre los médicos, sus pacientes y el público en general. Los gestores sanitarios podrían trabajar junto con WhatsApp en lugar de tratar de reinventar lo ya inventado, por ejemplo WhatsApp Business que es una aplicación que ha sido desarrollada expresamente para la comunicación entre profesionales y posibilitar bots conversacionales, donde profesionales del sector salud podrán compartir entre expertos información útil en entornos controlados.
Los políticos que dirigen los sistemas sanitarios, están a veces lejos de la realidad del trabajo, necesitamos más tecnología y mejor comunicación, una discusión madura y de igual a igual, su incapacidad para adaptar la tecnología a la práctica clínica diaria amenaza la atención del paciente, frena la innovación y es por tanto una mala medicina.
Los responsables políticos deberían saber que hay una necesidad urgente de que los trabajadores de salud se comuniquen rápida y eficientemente con sus pacientes y con los propios compañeros, si no nos proporcionan los medios para hacerlo, no tenemos otra opción que recurrir a las aplicaciones de los consumidores, por lo que la información privada de salud quizás corra un riesgo inaceptable.

Enlaces relacionados:

Bibliografía:
1.Mobasheri MH , King D., Johnston M , et al. La propiedad y el uso clínico de los teléfonos inteligentes por médicos y enfermeras en el Reino Unido: un estudio multicéntrico BMJ Innovations 2015; 1: 174 - 181.
2.Rotaru, A.; López Benito, L.; Sánchez-Seco Toledano, P. Análisis de una experiencia de consulta no presencial vía whatsapp en Atención Primaria 2017
3.Des Spence Br J Gen Pract 2018; 68 (669): 190.
4.BMJ 2018; 360: k622


jueves, 31 de mayo de 2018

Una historia médica increíble

Hace unos años estaba pasando consulta en turno de tarde, tras la cual debía incorporarme a una guardia de urgencias hospitalarias, a última hora llegó el padre de una niña de unos 15 años para que fuera a verla a domicilio, por fiebre de 24 horas de evolución, ya vista por su médico por la mañana. La verdad es que le puse algunas objeciones, porque tenía prisa ya que a continuación de la consulta, tenía que ir rápidamente a la guardia de urgencias del Hospital Comarcal de referencia, y porque no era muy habitual un aviso a domicilio de una niña con fiebre; pero al final accedí a la petición.
Cuando llegué al domicilio, la niña estaba en la cama con los ojos cerrados, tenía febrícula de 37´7ºC y le dolía la cabeza, estaba tomando antibióticos y antitérmicos que le habían recetado por la mañana por una faringoamigdalitis, el resto de la exploración era normal, pero a pesar de las prisas me detuve a explorarle la piel, y detecté una pequeña mancha roja en el tórax, parecía una petequia casi imperceptible con la luz que había en la casa, aunque en principio  no le dí importancia, porque sólo vi una. Terminé la exploración y le di a los padres las instrucciones últimas tras prescribirle un analgésico.
Cuando me despedía del padre, me dispuse a traspasar hacia fuera el umbral de la puerta de su domicilio, pero no se porque motivo, no se exactamente lo que me pasó por la cabeza, no se que influyó, pero volví a entrar, volví a explorar la piel y los signos meníngeos y decidí enviarla al hospital para descartar meningitis.
.... Cuando llegué al Hospital distante unos 45 minutos de donde paso consulta, una hora y media después de verla, la niña estaba ya en la "sala de triaje" donde la habían dejado, estaba con la enfermera, y todavía no la había visto ningún médico, me acerqué a ella y le pregunté "¿como estás?", pero un escalofrío me recorrió el cuerpo cuando noté que tenía casi todo el cuerpo lleno de petequias, sin cambiarme de ropa fui rápidamente a la consulta del compañero que le habían asignado para verla, y puse en marcha los mecanismos ante lo que parecía una purpura por meningitis. Pasó a observación, llamamos a la U.C.I., y la trasladamos a sala de radiología acompañada por dos médicos de urgencias, estando en el T.A.C. sucedió lo peor, se produjo una parada cardiorespiratoria. Como estaba avisado el equipo de U.C.I. se pudo intubar y reanimar inmediatamente en la misma sala radiológica.
Me tocó a mí comunicarle el proceso a los padres y abuelos que estaban ajenos a todo y no sabían nada de la gravedad del proceso de su hija, y de lo que había pasado en la sala de rayos.
Tras varias semanas en la  U.C.I. y planta del hospital donde la envié, la niña se recuperó totalmente de una sepsis meningocócicaYo se que se dieron una serie de circunstancias en las que influí decisivamente, para que su vida se prolongara para llegar al día de su boda, a la que me invitaron.
Hace pocos días me llegó este mensaje por WhatsApp, en el que he anonimizado los datos identificativos:

Estas son las satisfacciones de ser médico, son historias increíbles, que se dan con frecuencia en Atención Primaria, son historias de vida que dan vidas y que no salen en los periódicos pero que merecen la pena contar.
Aunque todavía me pregunto 20 años después, qué me hizo dar la vuelta al traspasar el umbral de su puerta y por qué lo hice. 😏